御纂医宗金鉴卷一十四
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷十四
订正仲景全书伤寒论注霍乱篇目录
四逆加人参汤
御纂医宗金鉴卷十四。目録
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷十四
订正仲景全书伤寒论注
辨霍乱病衇证并治篇
霍乱者，因风寒暑热饮食生冷之邪，杂揉交病于中，正不能堪，一任邪之挥霍撩乱，故令三焦混淆，清浊相干，乱于肠胃也。表甚则有头痛身痛发热恶寒之证，里甚则有呕吐泻利腹中大痛之证，寒甚则转筋厥逆冷汗，暑甚则大渴引饮不已。病既不同，治亦各异，惟在详审其因，分而疗之，庶卒然之顷，不致有误矣。
问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
【注】问曰：病有霍乱者，其状何似？答曰：卒然呕吐防利者，是名霍乱也。
【集注】成无己曰：三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；在下焦，则利而不吐；在中焦，必旣吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，而成霍乱。轻者袛曰吐防，重者挥霍撩乱，故曰霍乱。
问曰：病发热、头痛、身疼、恶寒、吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱，自吐下，又利止，复更发热也。
【注】此承上条以详出其证也。头痛身疼，发热恶寒，在表之风寒暑热为病也；呕吐防利，在里之饮食生冷为病也。具此证者，名曰霍乱。若自呕吐已，又防利止，仍有头痛身疼恶寒，更复发热，是里解而表不解也，宜用藿香正气汤，或香薷饮，散而和之可也。若不头痛身疼，恶寒吐，防汗出发热，渴而引饮，是表解而里未解也，宜辰砂六一散，或白虎加人参汤，补而清之可也。
【集注】方有执曰：发热、头痛、身疼、恶寒，外感也；吐利，内伤也。上以病名求病证，此以病证实病名，反覆详明之意。
程应旄曰：霍乱之证，仅见呕吐而利，谁不知责重中焦者。若病有发热头痛，身疼恶寒，夹此吐利而来，表里之间，仓卒难辨，故从属定名，破去伤寒之称，名曰霍乱，不欲人以表惑里也。
沈明宗曰：吐利已止，复更发热，乃里气和而表邪未解，当从解表之法。或无表证，但有腹痛吐利，此为里邪未解，当以和里为主。
伤寒，其衇微濇者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴，必利。本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，经尽故也。
【注】此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而衇浮紧，是伤寒也；今衇微濇，本是霍乱也。然霍乱初病，卽有吐利，伤寒吐利，却在四五日后，邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐为下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必鞕，虽大便鞕，乃伤津液之鞕，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。
【集注】魏荔彤曰：此申解霍乱病似乎伤寒，应为辨明孰为伤寒之吐利，孰为霍乱之吐利，以定治法无误也。伤寒中之吐利，有六经形证；而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应一一辨明，方有确见而不摇惑也。
下利后，当便鞕，鞕则能食者愈。今反不能食，到后经中颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。
【注】此申上条下利后，便必鞕之义也。凡下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便鞕，鞕则能食者，是为胃气复，至十三日津回便利，自当愈也。今反不能食，是为胃气未复，俟到十三日后，过经之日，若颇能食，亦当愈也；如其不愈，是为当愈不愈也。当愈不愈者，则可知不属十三日过经便鞕之阳明，当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也，理中、脾约，择而用之可矣。
【集注】张璐曰：若利止而不能食，邪热去而胃气空虚也，俟过一经，胃气渐复，自能食矣。
霍乱头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。
【注】霍乱者，水饮内发，故吐防交作也。风寒外袭，故头痛、发热、身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散以两解其饮热；若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。
【集注】方有执曰：霍乱热多欲饮水者，阳邪盛也；寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者，水行则热防，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘温，里也；甘草甘平，和中也；干姜辛热，散寒也。
沈明宗曰：此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者，风寒伤于表也。外风而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪卽从小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主。此以表里寒热辨证治病也。
吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
【注】霍乱吐利已止，而身痛不休者，此里和而表未和，当消息轻重以治之，故宜桂枝汤，小汗以和其外也。
【集注】方有执曰：吐利止，里和也。身痛，表退而新虚也。消息，犹言斟酌也。桂枝汤固衞以和表也。小和，言少少与服，不令过度之意也。
程应旄曰：吐利俱止，毫无霍乱证矣。仅是身痛不休，方可从桂枝例，一和解其外，以其中有芍药之寒，故犹当消息，犹曰小和。况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉！
张锡驹曰：本经凡言小和微和者，谓微邪而毋庸大攻也。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，衇微欲絶者，四逆汤主之。
【注】霍乱之为病，旣吐且利，津液内亡，小便当少而无汗。今小便复利而大汗出，下利清谷，衇微欲絶者，是外之阳虚不能固防，内之阴寒独盛于中，内真寒而外假热也，故不用理中，而以四逆主之也。
【集注】成无己曰：吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。衇微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未絶，犹可与四逆汤救之。
吴人驹曰：旣吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利。云复利者，反不欲其利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且衇微欲絶，一线之微阳，挽回诚为不易，四逆之施，讵可缓乎？
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
【注】霍乱吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤助阳以胜阴也。
【集注】方有执曰：吐利四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出发热恶寒，表阳虚也，宜四逆汤中外合救之剂也。
程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热恶寒，为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云：恶寒身踡而利，手足厥冷者不治。又云：下利恶寒而踡卧，手足温者可治。此之吐利汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机，故经又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，衇微欲絶者，通衇四逆加猪胆汁汤主之。
【注】霍乱吐下已止，汗出而厥，四肢拘急，衇微欲絶者，乃中寒盛极，阻格阳气，不达于四肢也。宜通衇四逆汤加猪胆汁，从隂以通阳也。
【集注】成无己曰：吐已下断，津液内竭，则不当汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，衇微欲絶者，阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通衇四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通衇，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒。内经曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。
方有执曰：已，止也。下，即利也。断，絶也。言吐利两皆止絶，而又以其余证之不解者，更出其治也。
恶寒衇微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。【按】利止亡血，如何用大热补药？利止当是利不止，亡血当是亡阳。
【注】霍乱吐下已止，若恶寒衇微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加人参，益其阳补其气也。
【集注】林澜曰：霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，衇虚小便赤少，不可用附子、干姜，须仔细辨之，利止衇微而恶寒，乃可用耳！又曰：中暑霍乱，祗宜五苓散加香薷、萹荳、葛根、姜汁炒黄连之类治之。
四逆加人参汤方
于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法。
吐利发汗，衇平小烦者，以新虚不胜谷气故也。
【注】霍乱吐已利断，汗出已止，衇平和者，内外俱解也，法当食。食之小烦者，以吐下后，新虚不胜谷气故也，节其饮食，自可愈矣。
【集注】郑重光曰：吐利发汗衇平，阴退阳回，乃有此象，犹以新虚不胜谷气而致小烦。盖霍乱吐利，晬时不可便与饮食，以胃气逆反，仓廪未固，不可便置米谷耳。
张锡驹曰：霍乱一病，夏秋最多，是风寒暑湿之邪中人，皆能病霍乱，非止一寒邪也。若吐利过甚，损伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，衇微欲絶，不多饮水者，无分寒暑，皆宜四逆、理中治之。盖邪盛而正实者，当防其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。况夏月之时，阳气浮于外，阴气伏于内，复以冷风寒其形，冷水寒其胃，内外皆寒，风暑之邪，未有不乗虚入于阴经者，所以夏月祗有阴证，而无伤寒。今人患暑证死，而手足指甲皆靑者，阴证也。古人以大顺散治暑，良有以也。
御纂医宗金鉴卷十四