重订通俗伤寒论第八章·伤寒兼证
第八章·伤寒兼证
第七节·风湿伤寒
（即风寒湿三气合而成痹。故通称痹证。伤寒论总名湿痹。风胜者名风湿。寒胜者名寒湿）。
【因】先伤于湿。复兼风寒。但伤湿须分内外。湿从外受者。多由于居湿涉水。汗雨沾衣。湿从内伤者。多由于恣饮茶酒。贪食瓜果。《内经》通称曰痹。又分其同中之异。有行痹着痹痛痹三种。实则皆风寒湿三气所袭。流注经络而成。
【证】湿痹则一身重痛。关节尤疼。肢体则麻木不仁。头痛恶寒。身热心烦。小便不利。大便反快。风湿多伤在上。肩背麻木。手腕硬痛。头重鼻塞。恶风微汗。一身痛无定处。寒湿多伤在下。腿脚木重。足膝疼酸。状如石坠。怕冷无汗。一身痛有定处。
在皮则顽不自觉。在肉则四肢不仁。在筋则屈而不伸。在脉则血凝不流。在骨则重而不举。湿胜则舌多白滑而腻。风胜则舌多白薄而润。寒胜则舌多白滑而淡。
【脉】沉濡而细者。《内经》所谓湿气胜者为着痹。《伤寒论》所云湿痹之候也。
浮濡弦缓者。《内经》所谓风气胜者为行痹。《伤寒论》所云风湿相搏是也。沉濡弦迟者。《内经》所谓寒气胜者为痛痹。《伤寒论》所云中寒湿是也。
【治】着痹燥湿为君。佐以祛风散寒。藿香正气汤加羌活、防风（各钱半）。
行痹疏风为君。佐以散寒燥湿。桂枝橘皮汤加制川乌（五分）、制苍术（一钱）。
痛痹散寒为君。佐以祛风渗湿。苏羌达表汤加酒炒延胡、全当归（各钱半）此为三痹分治之法。有时独用苏羌达表汤。加川桂枝、光桃仁各钱半、小活络丹（制川乌、制草乌、制南星各六两、明乳香、净没药、干地龙各二两二钱、刨花水为丸、每丸约重一钱、轻服一丸、重服二丸、烧酒磨汁冲服）。用流水陈酒各半煎服。此为三痹合治之法。凡新病在皮肌血脉者。已历验不爽矣。若留连筋骨。久而不痛不仁。手足瘫痪者。必要壮筋健骨为君。佐以活血行气。蠲痹防痿汤（ 透羊胫骨二钱、炙酥虎胫骨一钱、酒炒透蹄筋一钱、盐水炒杜仲三钱、酒炒川断二钱、炙去毛狗脊二钱。制淮牛膝三钱、骨碎补六钱、生黄 一两、全当归三钱、酒水各半煎服。）调下一粒金丹。番木鳖煨去油、五灵脂、制草乌、干地龙、芸香各一两五钱、明乳香、净没药、当归各七钱五分、当门子二钱五分、陈京墨一钱五分（烧烟尽）各研细末、再合研匀、糯米糊为丸、如鸡头子大、每服一丸、极重二丸、药汤化下、或温酒磨下。久服庶可收功。
【秀按】风湿伤寒。一田野间俗名耳。俞君遵守经旨。因症施治。精切不磨。洵不愧积学之老名医也。但此证新而轻浅。能任辛散香燥者。极易奏功。予曾用五苓散加羌防治着痹。桂枝汤加二乌治行痹。麻黄汤加术附治痛痹。效如桴鼓。若久而深重。血瘀化火。液郁化痰。皮肤不荣。经络时疏。大筋软短。小筋弛长。手足麻痹。骨痿于床者。最难奏效。俗谓痛风易治。木风难医。真阅历之谚也。惟有用《外台》竹沥汤。化下丹溪神效活络丹。生津涤痰。活血通络。以渐取效。间服史国公酒。养血祛风。舒筋活络。一面嘱家访求善针者。七日一针。二七一针。以疏通其脉络。内外并治而已。
【廉勘】痹者。肢体失其感觉。重着而不能移动也。风寒湿三气固可合成。即风湿热三气亦可合成。初病侵袭经气。继必留连血络。终则残害脑筋。故其证始而痛。继而痹。终而痿。痛尚易治。《内经》论行痹痛痹。后世皆称为痛风。以活血祛风。宣通经隧为首要。羌防行痹汤为主。（羌活、防风各一钱、秦艽、川断各二钱、威灵仙、全当归各二钱、明乳香、净没药、杜红花各五分、先用童桑枝、青松针各一两、煎汤代水、顾松园经验方。）古歌所谓治风先治血。血行风自灭也。若肩背腰腿及周身疼痛。痛有定处。重着不移者。寒凝血瘀也。以通瘀散寒。宣通络脉为正法。身痛逐瘀汤加减。〔全当归、光桃仁、络石藤各三钱、片姜黄、杜红花、川芎各八分、淮牛膝、五灵脂（酒炒）虎头蕉、秦艽各钱半、清炙草七分、王清任经验方〕化下续命丹。
（小活络丹原方、加羌活、天麻、僵蚕各二两、白附子、全蝎、辰砂、雄黄轻粉，各一两、片脑钱半、当门子一钱二分五匣、同研细末、后入冰麝研匀、糯米粉糊丸、每丸计重五分、蜡匮、一名神授保生丹、较小活络丹功用尤宏、轻服一丸、重服二丸。）
外用冯了性酒遍擦周身痛处（用洋绒布浸擦）。内外并治。屡收敏效。失治则风寒外邪。络瘀内伤。均从热化。凡辛散风寒燥烈药皆忌。曾用俞氏五汁一枝煎。合清宣瘀热汤。（活水芦笋、鲜枇杷叶各一两、旋复花三钱包、新绛钱半、青葱管二寸切、广郁金汁四匙冲、常熟曹仁伯经验方。）历治多验。若着痹，世皆称麻木不仁。俗称木风。
较痛风已进一层。由络瘀压迫脑筋。脑筋将失觉动之能力。丹溪翁所谓麻是气虚。木是湿痰瘀血是也。初用除湿蠲痹汤加减。（杜苍术、赤苓各二钱、生于术、泽泻、广皮各钱半、川桂枝八分、拌研滑石四钱包、淡竹沥三瓢、姜汁三滴、和匀同冲、先用酒炒桑枝、青松针各一两、煎汤代水、林义桐经验方。）调下小活络丹一二丸。如已湿郁化热。留滞关节肢络。当用防己苡仁汤。（酒炒木防己、杜赤豆、川萆 、大豆卷、绵茵陈各三钱、晚蚕沙四钱包、制苍术、宣木瓜各八分、川柏五分、木通一钱、先用生苡仁、酒炒桑枝各一两、煎汤代水、耶溪胡在兹验方。）送下桃仁控涎丹。（桃仁泥、煨甘遂、制大戟、白芥子各一两、姜汁竹沥、捣糊为丸、如桐子大、每服七丸至十丸、丹溪《心法附余方》。）峻逐湿热痰瘀。宣经隧以通络脉。
外用电气疗法。以催促血行。刺激脑筋。屡收全效。至已由痹而痿。四肢瘫痪。则神经麻痹。全失知觉运动之作用。长沙虽有经热则痹。络热则痿之说。然有上下左右之别。
凡上截瘫。右肢瘫者。多属阳虚阴凝。每用清任补阳还五汤。送下人参再造丸。下截瘫。左肢瘫者。多属阴虚络热。每用仲淳集灵膏。或用四物绛覆汤。送下顾氏加味虎潜丸。间用河间地黄饮子去萸、味、桂。或用鞠通专翕大生膏。外治仍用电气疗法。亦可十愈五六。
【荣斋按】另有一种尚不到“痹”的程度的“风湿证”，如雷少逸《时病论》所说：“风湿之病，其证头痛发热，微汗恶寒，骨节烦疼，体重微肿，小便欠利，脉来浮缓。”我认为如遇这种症状，当分析它是风胜、还是湿胜？如果属于风胜，则势必热化，治宜先用七味葱白汤（防风一钱，苏叶嫩枝钱半，生姜皮一钱，淡豆豉三钱，秦艽钱半，络石藤三钱，鲜葱白四个，嫩桑枝一两。）以通络祛风；使风湿从微汗而解。次用木防己汤加减（木防己钱半，通草一钱，生苡仁四钱，青松针三钱，桂枝七分拌滑石五钱，丝瓜络二钱，娇桑枝一两。）以利湿清热；使已从热化之湿，从小便排泄。最后，用五叶茅根汤（桑叶二钱，淡竹叶二钱，枇杷叶五钱去毛，兰叶三钱，生侧柏叶二钱，鲜茅根一两。）
以清余热。如属湿胜，须要照顾病患阳气的不足，叶天士所谓“湿胜则阳微，”是一个有力的启示！药用汗利兼行以和解之；用桂枝附子汤辛甘发散为主，五苓散辛淡渗泄为辅──桂枝、附片、茯苓、苍术、甘草、泽泻、秦艽、鲜姜、红枣，仿张仲景“徐徐微汗”的治法。由于“徐”则风湿俱去，“骤”则风去而湿仍留着。此为“风湿伤寒”本病的治法。更有一种“历节痛风”，症见头痛身热，肢节拘挛而痛。《病源》、《千金》、《外台》均谓之历节风，以其痛循历四肢的关节，因之名历节风。对证疗法，根据何廉臣先生经验，分析如下。他说：“历节痛风，因于寒者，辛温发散：因于热者，辛凉轻扬，固已；但宜分辨痛状施治。如肢节挛痛、伸缩不利者，血虚液燥也；
法宜滋血润燥，四物汤加首乌、木瓜、杞子、甘菊。肢节肿痛、遇阴雨更甚者，风湿入络也；法宜驱风活络，大羌活汤加小活络丹。肢节注痛、得捶摩而缓者，风湿在经也；法宜散风胜湿，灵仙除痛饮。肢节烦痛、肩背沉重者，湿热相搏也；法宜化湿泄热，当归拈痛散加减。肢节刺痛、停着不移者，瘀血阻隧也；法宜消瘀活络，趁痛散加减。肢节热痛、夜间尤剧者，阴火灼筋也；法宜滋阴降火，四物汤合加味二妙丸。肢节木痛、身体重滞者，湿痰死血也；法宜豁痰活络，半夏苓术汤加小活络丹。肢节 痛、短气脉沉者，留饮也；法宜蠲饮涤痰，半夏苓术汤加指迷茯苓丸。历节久痛者，邪毒停留也；法宜以毒攻毒，麝香丸与乳香停痛丸间服。历节麻痛者，气血凝滞也；法宜通气活络，千金防己汤加五灵散。
原因各异，故处方用药，亦是不同；可见病因不一，所以内经有治病必求于本之训也。”曹颖甫先生则根据经方的实验，说：“肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤，其剧者宜乌头汤。尝治一吴姓男病，予用净麻黄三钱，生白芍，生黄 各三钱，炙甘草三钱，乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。”
第八章·伤寒兼证
第八节·湿温伤寒
（一名湿温兼寒）。
【因】伏湿酝酿成温。新感暴寒而发。多发于首夏初秋两时。但湿温为伏邪。寒为新邪。新旧夹发。乃寒湿温三气杂合之病。与暑湿兼寒。暑湿为伏气。寒为新感者。大同小异。惟湿温兼寒。寒湿重而温化尚缓。暑湿兼寒。湿热重而寒象多轻。
【证】初起头痛身重。恶寒无汗。胸痞腰疼。四肢倦怠。肌肉烦疼。胃钝腹满。便溏溺少。舌苔白滑。甚或白腻浮涨。
【脉】右缓而滞。左弦紧。此湿温兼寒。阻滞表分上中气机。足太阳与足太阴同病也。
【治】首宜芳淡辛散。藿香正气汤加葱豉。和中解表。祛其搏束之外寒。次宜辛淡疏利。大橘皮汤加川朴（钱半）、蔻末（六分冲）、宣气利溺。化其郁伏之内湿。寒散湿去。则酝酿之温邪无所根据附。其热自清。即或有余热未清者。只须大橘皮汤去苍术、官桂。
加焦山栀、绵茵陈（各三钱）、以整肃之。足矣。余详伤寒传入太阴火化条。
【秀按】湿温兼寒。与伤寒兼湿证。大旨相同。须从湿未化热与湿已化热。及有无夹痰夹食。随证酌治。庶免贻误。
【廉勘】湿温兼寒。有发于首夏梅雨蒸时者。有发于仲秋桂花蒸时者。一则防有春温伏热。一则防有夏暑内伏。其因虽有温暑之不同。而潜伏既久、酝酿蒸变。无一不同归火化。又加以外寒搏束。往往郁之愈甚。则发之愈暴。全在初起一二日。藿、朴、葱、豉。疏中发表。使寒湿从微汗而泄。蔻、苓、滑、通。芳透淡渗。使湿热从小便而泄。汗利兼行。表里双解。自然寒散湿开。伏热外达。易于措手。继辨其湿多热少。侧重太阴。用苦辛淡温法。热多湿少。侧重阳明。用苦辛淡凉法。湿热俱多。则太阴阳明并治。当开泄清热。两法兼用。其法已详于伤寒兼湿勘语中。兹不赘。
【荣斋按】“湿温伤寒”是一个大症，俞氏所说，不够全面。秀山先生按语中提出了“须从湿未化热与湿已化热，及有无夹食、夹痰，随证酌治，庶免贻误。”这是应该的，也是必要的。《绍兴医学卫生报》发表何廉臣先生主编的《湿温时疫治疗法》，学说属性，是很符合秀山先生的要求的。节载如下，以资补充：湿温本症。当须分别湿多热多之界限。现症与治法。判分两歧。试详述如下。
湿多者。湿重于热也。其病发自太阴肺脾。多兼风寒。
【舌色】苔必白腻。或白滑而浓。或白苔带灰。兼粘腻浮滑。或白带黑点而粘腻。
或兼黑纹而粘腻。或舌苔满布。浓如积粉。板贴不松。
【脉象】模糊不清。或沉细似伏。断续不匀。
【神色】多沉困嗜睡。
【症状】必凛凛恶寒。甚而足冷。头目胀痛昏重。如裹如蒙。身痛不能屈伸。身重不能转侧。肢节肌肉疼而且烦。腿足痛而且酸。胸膈痞满。渴不引饮。或竟不渴。午后寒热。状若阴虚。小便短涩黄热。大便溏而不爽。甚或水泻。
【治法】以轻开肺气为主。肺主一身之气。肺气化则脾湿自化。即有兼邪。亦与之俱化。宜用藿朴夏苓汤。疏中解表。使风寒从皮腠而排泄。芳淡渗利。使湿邪从内肾膀胱而排泄。汗利兼行。自然湿开热透。表里双解矣。虽然。湿热自内而出。恒结于中焦而成痞满。必有痰食错杂其间。前方中痰郁加星香导痰丸。食滞加沉香百消曲。或生萝卜汁和生姜汁少许最妙。既开浊秽之郁闭。亦消痰食之停留。随症均可加入。若兼神烦而昏蒙者。此由湿热郁蒸过极。内蒙清窍。前方去蔻仁、浓朴。加细辛二三分。白芥子钱许。鲜石菖蒲根叶钱半。辛润行水。豁痰开蒙。再加水芦二三两。灯心钱许。轻清甘淡。泄热导湿。蒙闭即开。若兼大便不利者。此由湿阻气滞。或夹痰涎。前方去藿、朴、豆豉。加蔻仁拌捣栝蒌仁。苏子拌捣郁李净仁等品。此皆味辛质滑。流利气机。气机一开。大便自解。即汗亦自出矣。
热多者。热重于湿也。其病多发于阳明胃肠。虽或外兼风邪。总属热结在里。表里俱热。此时气分邪热郁遏灼津。尚未凝结血分。
【舌色】苔必黄腻。舌之边尖红紫欠津。或底白罩黄。混浊不清。或纯紫少白。或黄糙起刺。或苔白底绛。黄中带黑。浮滑粘腻。或白苔渐黄而灰黑。伏邪重甚者。苔亦浓而且满。板粘不松。
【脉象】数滞不调。
【面色】或如油腻。或如烟熏。
【症状】必心烦口渴。渴不引饮。甚则耳聋干呕。口秽喷人。胸腹热满。按之灼手。甚或按之作痛。
【治法】宜先用枳实栀豉合刘氏桔梗汤。再加茵陈、贯众之清芬解毒。内通外达。
表里两彻。使伏邪从汗利而双解。渐欲化燥。渴甚脉大。气粗逆者。重加石膏、知母、芦根汁等。清肺气而滋化源。其次用清芬辟疫汤。辛凉芳烈。轻清甘淡。泄热化湿。下行从膀胱而解。外达从白 而解。或 疹齐发而解。即或有邪传心经。神昏谵烦。亦须辨明舌苔。如舌苔黄腻。仍属气分湿热。内蒙包络清窍。宜用昌阳泻心汤。加竹沥和姜汁少许。辛润以达之。苦寒以降之。清淡以泄之。使湿热浊邪。无地自容。其闭自开。
极重者再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者。可用厥症返魂丹。如舌色紫干。或纯绛。或圆硬。或黑苔。神昏谵语。或笑或痉。甚则晕厥。闭目不语。此由湿温化火。窜经入络。
内陷心脏。陡动肝风也。治宜大剂犀地清神汤。重加瓜霜、紫雪。清心透络。泻肝熄风。或用加减神犀汤合犀珀至宝丹。清营解毒。通血宣窍。急救得法。尚可十全三四。根据编者经验。凡昏蒙痉厥。多属胃热蒸脑。脑筋起炎。神即昏蒙。头摇目瞪矣。延及脊脑筋亦发炎。则手足发痉。甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海。其清气上注于目。
其悍气上冲于头。循咽喉。上走空窍。循眼系。入络脑。脑为元神之府。所以胃热蒸脑。无不发现神经诸病也。治宜辨明舌苔。如黄燥黑燥而有质地。此胃肠实火。浊热壅闭。清窍因之亦闭。宜犀连承气汤急下之。以决壅闭。阴虚者。加鲜生地、元参、活水芦根、鲜冬瓜子等。轻清滑利之品。滋燥养阴足矣。若阴柔滋腻药多。虽用大黄亦恐不解。是滋阴转致伤阴也。如舌苔黄浓而滑。脉息沉数。中脘按之微痛不硬。大便不解。此粘腻湿热。与有形渣滓相搏。按之不硬。多败浆色溏粪。宜用小陷胸汤合朴黄丸。或枳实导滞丸等。缓化而行。重者合神芎导水丸。或陆氏润字丸等。磨荡而行。设使大剂攻下。走而不守。则必宿垢不行。反行稀水。徒伤正气。变成坏症。
若舌苔黄如沉香色。或黄黑而燥。脉沉实而小。甚者沉微似伏。或四肢发厥。或渴喜热饮。脘腹按痛。痞、满、燥、实、坚悉具。痞满者湿热气结。燥实坚为燥矢。甚则上蒸心脑。下烁肝肾。烦躁谵语。舌卷囊缩。宜犀连承气汤急下之。阴伤者。加鲜生地、元参、知母、川柏之类足矣。盖速下其邪。即所以存津液也。若舌色黑润。少腹按痛。
大便色黑如漆。反觉易行。其人喜笑如狂。小便色黑自利。是胃肠蓄血。累及膀胱。宜桃仁承气汤急下之。或合犀角鲜地黄汤。以凉血逐瘀。发黄、小便不利、腹满者。茵陈蒿汤缓下之。其间有气虚甚而邪实宜下者。参黄汤。阴亏甚而邪实宜下者。《千金》生地黄汤去芒硝。或养荣承气汤缓下之。即极虚不任下者。宜用雪羹加鲜生地汁、鲜冬瓜汁、元参、栝蒌仁、蜂蜜等汁、稍加姜汁之类。咸滑以去着。辛润以清燥。慎勿当下不下。
徒用滋腻。俾邪无出路。转致伤阴。亦勿迟回顾虑。致令失下。失则邪愈盛。正愈衰。
后即欲下而不可得矣。以上皆湿温伤寒之疗法也。
第八章·伤寒兼证
第九节·春温伤寒
（一名客寒包火。俗称冷温）。
【因】伏温内发。新寒外束。有实有虚。实邪多发于少阳膜原。虚邪多发于少阴血分阴分。当审其因而分为少阳温病。手少阴温病。足少阴温病。以清界限。
【证】膜原温邪。因春寒触动而发者。初起头身俱痛。恶寒无汗。继即寒热类疟。
口苦胁痛。甚则目赤耳聋。膈闷欲呕。一传阳明而外溃。必灼热心烦。大渴引饮。不恶寒。反恶热。甚或神昏谵语。胸膈间 疹隐隐。便闭溺涩。舌苔初则糙白如粉。边尖俱红。或舌本红而苔薄白。继即舌红起刺。中黄薄腻。甚或边红中黄。间现黑点。若温邪伏于少阴。新感春寒引发者。在血分。初虽微恶风寒。身痛无汗。继即灼热自汗。心烦不寐。或似寐非寐。面赤唇红。手足躁扰。神昏谵语。或神迷不语。或郑声作笑。内陷厥阴肝脏。状如惊痫。时时螈 。四肢厥逆。胸腹按之灼手。舌苔初则底红浮白。继即舌色鲜红。甚则紫绛少津。在阴分。初起微微恶寒。身痛无汗相同。惟面多油光。尺肤热甚。口干齿燥。烦躁狂言。腰疼如折。小腹重痛。男则梦泄遗精。女则带下如注。小便赤涩稠粘。状如血淋。兼厥阴肝病。气上撞心。时时欲厥。厥回则痉。痉后复厥。筋惕肉 。甚则两目上视。或斜视。舌卷囊缩。舌苔初则紫绛而圆。继即胖嫩。根黄黑。
终则深紫而赤。或干或焦。甚则紫而干晦。色如猪腰。
【脉】左弦紧。右弦滑而数。此外寒搏内热。《内经》所谓冬伤于寒。春必病温。
《伤寒论》所云太阳病发热而渴。不恶寒者为温病。俗称冷温是也。若右洪盛而躁。左反细弦搏数。此《内经》所谓冬不藏精。春必病温。病温虚甚死。亦即喻西昌所谓既伤于寒。且不藏精。至春同时并发是也。
【治】膜原伏邪。由春感新寒触发者。法当辛凉发表。葱豉桔梗汤。先解其外寒。
外寒一解。即表里俱热。热结在里。法当苦辛开泄。柴芩清膈煎。双解其表里之热。如热势犹盛。 疹隐隐者。新加白虎汤。更增炒牛蒡、大青叶（各三钱）、速透其 疹。 疹透后。但见虚烦呕恶。心悸不寐者。尚有痰热内扰也。只须蒿芩清膈煎去广皮。加北秫米（三钱）、辰砂染灯心（三十支）、轻清以息其余热。如 疹既透。依然壮热谵语。大便闭结。溺赤短涩而浊者。热结小肠火腑也。急与小承气汤去川朴。加川连、木通（各一钱）、清降其小肠之热结。则二便利而神清矣。
兼胸闷痰多者。陷胸承气汤。加益元散（四钱包）、淡竹叶（二钱）、峻下之。下后热退身凉。则以《金匮》麦门冬汤（原麦冬、北秫米各三钱、西洋参、仙半夏各一钱、生甘草六分、大红枣二枚）、加生谷芽（一钱）、广橘白（八分）养胃阴。醒胃气。以善其后。若少阴伏气温病。骤感春寒而发者。必先辛凉佐甘润法。酌用七味葱白汤。加减葳蕤汤二方。以解外搏之新邪。继进甘寒复苦泄法。酌用犀地清络饮。导赤清心汤二方。以清内伏之血热。如兼痰迷清窍。神识昏蒙者。急与玳瑁郁金汤。以清宣包络痰火。服后如犹昏厥不语。急用犀羚三汁饮。以清宣心窍络痰瘀热。调下至宝丹。或冲入牛黄膏。
其闭自开。开达后。如肝风内动。横窜筋脉。手足螈 者。急用羚角钩藤汤。熄肝风以定螈 。惟阴分伏热。热入精室。较热入血室为尤深。欲火与伏火交蒸。转瞬间阴竭则死。俗称夹阴温病。即属此证。切忌妄与发表。亟亟清里救阴。陶氏逍遥汤（西洋参、知母各三钱、鲜生地一两、辰砂五分拌包飞滑石三钱、生甘细梢八分、韭根白两枚。两头尖四十粒、盐水略炒包煎、先用犀角一钱、青竹皮一两、煎汤代水、小便点滴痛甚者、加杜牛膝三钱、当门子三厘冲）。急泻其交蒸之火。以存阴液。继与加味知柏地黄汤。（知母三钱、川柏五分、萸肉一钱、山药、浙苓各三钱、丹皮、泽泻各钱半、犀角汁、童便各一杯冲、先用熟地八钱、切丝泡汤代水煎药）。滋阴降火。以交济心肾。
后与甘露饮加减。（淡天冬、提麦冬各二钱、生地、熟地各四钱、藿石斛三钱、生玉竹四钱、炒橘白八分、建兰叶三钱）。终与坎气潜龙汤。滋填任阴。以镇摄浮阳。如已液涸动风。急与阿胶鸡子黄汤。育阴熄风。以平其螈 。然虚惫至此。亦多不及救。即幸而获救。不过十救一二而已。
【秀按】春温兼寒。初用葱豉桔梗汤。辛凉开表。先解其外感。最稳。若不开表。
则表寒何由而解。表寒既解。则伏热始可外溃。热从少阳胆经而出者。多发疹点。新加木贼煎。加牛蒡、连翘以透疹。热从阳明胃经而出者。多发 。新加白虎汤。加牛蒡、连翘、以透 。疹 既透。则里热悉从外达。应即身凉脉静而愈。若犹不愈。则胃肠必有积热。选用诸承气汤。急攻之以存津液。病多速愈。此伏气春温实证之治法也。若春温虚证。伏于少阴血分阴分者。其阴血既伤。肝风易动。切忌妄用柴、葛、荆防。升发其阳以劫阴。阴虚则内风窜动。上窜脑户。则头摇晕厥。横窜筋脉。则手足螈 。如初起热因寒郁而不宣。宜用连翘栀豉汤去蔻末。加鲜葱白、苏薄荷。轻清透发以宣泄之。气宣热透。血虚液燥。继与清燥养营汤加野菰根、鲜茅根。甘凉濡润以整肃之。继则虚多邪少。当以养阴退热为主。如阿胶黄连汤之属。切不可纯用苦寒。重伤正气。此伏气春温虚证之治法也。俞君厘清虚实。按证施治。于虚证侧重热入精室。尤治下虚之要着。虽然。夹阴伤寒。已为难治。夹阴温病。更多速死。全在初诊时。辨证确实。用药精切。心思灵敏。随机策应。庶可急救此种危证也。
【廉勘】春温兼寒。往往新感多。伏气少。每由春令天气过暖。吸受温邪。先伏于肺。猝感暴寒而发。叶先生所谓温邪上受。首先犯肺是也。初起时头痛。身热。微恶寒而无汗者。仿张子培法。银翘散略加麻黄。辛凉开肺以泄卫。卫泄表解。则肺热外溃。气分化燥。不恶寒。反恶热。咳嗽烦渴。小便色黄。须展气化以轻清。叶氏荷杏石甘汤加味。
（薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑叶、连翘、栝蒌皮、焦栀皮。）乍入营分。神烦少寐。脉数舌红。犹可透营泄热。仍转气分而解。叶氏犀地元参汤为主。（犀角、鲜生地、元参、连翘、桑叶、丹皮、竹叶心、石菖蒲。）入血。即舌深绛。目赤唇焦。烦躁不寐。夜多谵语。甚或神昏不语。就恐耗血伤心。直须凉血泻火。陶氏导赤泻心汤加减。（川连、犀角、鲜地、赤芍、丹皮、子芩、西参、茯神、知母、麦冬、山栀、木通、益元散、灯心。）昏厥不语者。加至宝丹。或王氏新定牛黄清心丸。幽香通窍。开内闭以清神识。此泄卫清气。透营凉血。皆使上焦之邪热。从外而解。若不从外解。必致里结胃肠。辨其症之轻重缓急。选用俞氏诸承气法。参酌而下之。若伏气春温。其热自内达外。表里俱热。故最多三阳合病。俞氏葱豉桔梗汤。加知母、黄芩。两除表里之热。继则表热微而里热者。又宜酌用诸承气法。苦寒之剂以泻之。下后。若表里俱虚。液燥烦渴者。重则用张氏竹叶石膏汤。轻则用顾氏八仙玉液。清虚热以生津液。
【荣斋按】《衷中参西录》作者张锡纯先生论“春温”证治，有独到见解，通过他三十多年的实验，发表出来，当然是可法可师。他制订的“清解汤”“凉解汤”“寒解汤”三方，我在临床时也试用它，多获疗效。兹一并转载如下：“凡寒气之中人，其重者实时成病。即正冬之伤寒；其轻者微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生，薄受外感，以激发其热。是以热自内发，而成温病，即所谓伏气成温也。至于治法。清代名医多有谓此证不宜发汗者，然仍宜以脉证之现象而详为区别。若脉象虽有实热，而仍在浮分，且头痛苔白者；仍当投以汗解之剂，宜辛凉以发其汗，如：薄荷、连翘、蝉衣等，更以清热之药佐之。拙拟“清解”“凉解”“寒解”三方，皆可斟酌病之轻重而选用。若其病初得即表里壮热，脉象洪实，苔白或黄，宜白虎汤加连翘茅根；如此治法，非取汗解，然服药后竟自汗而解，或不见汗出，其病亦解，因寒凉之剂与清轻宣散之药相并，自能排逐内蕴之热从腠里达于皮毛以透出。此冬伤于寒春必病温之大略治法也。至于冬不藏精之人，其所患温病，有因猝然感冒而成者；大凡温病之人，多系内有蕴热，至春时又薄受外感，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热，积于脏腑，发动之后，脉象多数，呼吸微喘，舌苔微白，津液短少或干黄，或舌苔渐黑，状如斑点，口渴引饮，或时至阴分，益加潮热；此症初起，其舌苔白时，亦可汗解，然须以滋阴药辅之。余常用连翘、薄荷各三钱，元参、生地各一两，煎汤服之，得汗即愈。若服药后，汗欲出仍不能出，可用白糖水送服“阿斯匹林”一分许，其汗即出。或单用元参、生地煎汤送服阿斯匹林，亦能得汗。若热已传里，苔黄，脉象数而有力，然按之弦硬，非若阳明有实热者之洪滑。此阴虚热实之象，治以白虎加人参汤以生地代知母，生山药代粳米煎服。以上是冬不藏精。春必病温之治法。”附：清解汤方──薄荷叶四钱、蝉衣三钱、生石膏研六钱、甘草一钱五分──治温病初得、头痛、周身骨节 痛、肌肤壮热、背微恶寒、无汗、脉浮滑者。凉解汤──即清解汤倍石膏──治温病表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。
寒解汤──生石膏打碎一两、知母八钱、连翘一钱半、蝉蜕去足一钱半──治周身壮热，心中热而且渴，舌上白苔欲黄，其脉洪滑，或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。
第八章·伤寒兼证
第十节·热证伤寒
（一名热病伤寒。）
【因】伏热将发。新寒外束。然发在夏至以前者为瘅热。多由于暴寒而发。在夏至以后者为热病。多由于伤暑而发。古人仍以伤寒称之者。谓其初受病时。皆寒气郁伏所致耳。全在临证者先其所因。明辨其兼寒与兼暑二端。别其为热病兼寒。热病兼暑。分际自清。
【证】热病兼寒者。初必先淅然厥起。微恶风寒。身热无汗。或汗出而寒。头痛不堪。尺肤热甚。继即纯热无寒。心烦恶热。口渴引饮。热极烁阴。则耳聋目昏。颧赤唇焦。口干舌烂。咳逆而衄。或呕下血。或发呃忒。或腰痛如折。前阴出汗。或泄而腹满。
热极动风。则手足螈 。口噤齿 。由痉而厥。溺赤涩痛。大便燥结。舌苔初则黄白相兼。继则纯红苔少。热病兼暑者。一起即发热身痛。背微恶寒。头痛且晕。面垢齿燥。大渴引饮。心烦恶热。 疹隐隐。烦则喘喝。静则多言。甚则谵语遗溺。大便或闭或泻。泻而不爽。其余变症。与前相同。舌苔纯黄无白。或干黄起刺。或黄腐满布。或老黄带灰黑。
甚或鲜红无苔。或紫红起刺。或绛而燥裂。或深紫而赤。或干而焦。或胖而嫩。
【脉】左浮紧。右洪盛。紧为寒束于外。洪盛则热结于内。此《内经》所谓冬伤于寒。春生瘅热。亦即石顽所云热病脉见浮紧者。乃复感不正之暴寒。搏动而发也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁则血被火逼。盛滑则伏热外溃。此《内经》所谓尺肤热甚。脉盛躁者病温。盛而滑者病且出也。亦即石顽所云后夏至日为热病。乃久伏之邪。随时气之暑热而勃发也。
【治】热病兼寒。必先解其热以出其汗。轻则葱豉桔梗汤。加益元散（三钱包煎）、青蒿脑（二钱），重则新加白虎汤。加鲜葱白（三枚切）、淡香豉（四钱）、使表里双解。或汗或 。或疹或 。一齐俱出。如犹谵语发狂。烦渴大汗。大便燥结。小便赤涩。咽干腹满。昏不识人者。急与白虎承气汤。加至宝丹。开上攻下以峻逐之。如已风动痉厥者。急与犀连承气汤。加羚角紫雪。熄风宣窍以开逐之。若热病兼暑。必先清其暑以泄其热。初以新加白虎汤为主。继则清其余热以保气液。竹叶石膏汤加减。终则均须实其阴以补其不足。如肺胃阴虚。余热不清。虚羸少气。气逆欲吐者。竹叶石膏汤。加竹茹茅根主之（鲜淡竹叶、冰糖水炒石膏各二钱、仙半夏一钱、原麦冬三钱、西洋参钱半、生甘草八分、生、粳米三钱、包煎）。咳逆鼻衄者。去半夏。加鲜枇杷叶（一两、去毛抽筋）、鲜生地（六钱、去皮）、地锦（五钱）、舌烂呕血者。加经霜西瓜翠（三钱）、生蒲黄（一钱）、制月石（三分）、鲜生地汁（两瓢冲）。呃逆者。加广郁金汁（四匙分冲）、枇杷叶（一两、去毛筋、炒微黄）、青箬叶（三钱。）如脾阴既虚。累及脾阳。气弱肢软。泄而腹满。或便血面白者。补阴益气煎。加煨木香。春砂仁。（各六分、盐水炒香、）如肝阴大亏。血不养筋。筋脉拘挛。甚则手足螈 。头目晕眩者。阿胶鸡子黄汤主之。如心肾两亏。颧赤耳聋舌绛心悸。神烦不寐。腰痛如折。前阴出汗。时欲晕厥者。坎气潜龙汤主之。阴复则生。阴竭则死。
【秀按】大热证首伤气血。气分燥热。烦渴大汗。脉洪舌黄者。以长沙白虎汤为主。兼风加桑叶、薄荷。兼寒加葱白、豆豉。兼暑加青蒿、香薷。兼湿加苍术、川朴。气虚液枯者。加人参、麦冬。血虚火旺者。加鲜地、丹皮。痰多气滞者。加半夏、橘红。
络痹筋挛者。加羚角、桂枝。火旺生风者。加犀、羚、桑、菊。火实便闭者。加芩、连、硝、黄。惟食积化火。宜用大黄。湿热化火。宜用清宁丸。均忌石膏。苟非四大俱全。（大渴、大烦、大汗、右手脉大。）白虎汤切不可用。血分火烁。烦躁谵语。脉数舌绛者。以千金犀角地黄汤为主。兼疹。加连翘、牛蒡、紫草、大青。兼 。加元参、大青、野菰根、鲜茅根。呕血。加醋炒生锦纹、小川连、淡竹茹、地锦。下血。加茅根、槐蕊、青蒿脑、地榆炭。血瘀。加桃仁、丹参、益母草、延胡索。风痉。加羚角、滁菊、钩藤、童便。昏厥。酌加紫雪、绛雪、行军散、至宝丹之类。毒盛。加金汁、人中黄、贯众、紫花地丁、紫金片之类。其次终损精神。精枯髓热。腰脊酸痛。遗精带下。骨蒸跟疼。冲任脉动。两颧嫩红。耳聋眼花。脉左关尺细弦数。舌质胖嫩。根或灰黑淡薄者。以二加龙蛎汤去姜附。加大补阴丸为主。虚咳。酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之类。虚喘。酌加灵磁石、北五味、秋石拌捣甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之类。虚痰。酌加淡竹盐拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之类。虚呃。酌加青铅、铁落、盐水炒银杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之类。虚热。酌加银胡、地骨皮、青蒿、炙鳖甲之类。神烦不寐。心悸胆怯。恍惚不安。躁则语言错乱。静则独语如见鬼。交睫则惊恐非常。倏醒则叫呼不宁。脉左寸浮洪。两尺沉细数搏。舌形圆大嫩红者。以阿胶黄连汤、加半夏、秫米、枣仁、茯神为主。盗汗。
加皮、竹茹、淮小麦之类。怔仲。加朱砂、西黄、玳瑁、珠粉之类。挟痰。加竹沥、竺黄、胆星、川贝之类。血厥。加白薇、归身、龙齿、牡蛎之类。昼夜不得交睡者。加桂与川连同研糊丸吞下。神识近于痴癫者。加《局方》妙香丸至宝丹之类。此皆予治大热证国中末变端之大要也。
【廉勘】热证伤寒。为吾绍常人所通晓。国中末治法。俞氏及先祖随病立方。多遵《内经》及《伤寒论》。辨证决疑。可谓致广大而尽精微矣。惟呃逆一证。头绪甚繁。
予从顾松园王孟英两家法例。多验。爰述于后。顾谓热病发呃。属热属实者居多。如因胃中热壅气郁而呃者。以清胃热降逆气为主。竹叶石膏汤加竹茹、芦根。或加枳实、栝蒌。因胃中痰饮阻气而呃者。以消痰降气为主。二陈汤加旋复花、代赭石。因胃中饮食阻气而呃者。食不消而胸脘痞满。以消食降气为主。如沉香、砂仁、枳实、橘红、青皮、槟榔之类。便不通而脉来有力。酌用大小承气汤下之。因胃中瘀血阻气而呃者。以通瘀降气为主。犀角地黄汤加桃仁、羚角、降香、郁金。若过服寒药伤胃。冷气逆上而呃者。以温中降气为主。宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吴茱萸诸品。寒甚者加桂附。气虚者加人参。惟屡下后及病久。与夫老人虚体。妇人产后。阴气大亏。阳气暴逆。自脐下直冲至胸嗌间而呃者。内经所谓病深者其声哕是也。急用六味地黄汤加大补阴丸、紫石英、沉香汁。或可挽救一二。王氏谓哕气忤也。逆气也。即俗云呃忒。痰阻清阳者宜开。胃火上冲者宜清。肝气拂郁者宜疏。腑气秘塞者宜通。下虚冲逆。吸气不入者。
宜镇纳。岂可专借重一旋复代赭汤哉。查王氏开豁痰呃。辄用竹茹、橘皮、栝蒌、半夏、枳实、薤白、旋复、菖蒲、紫菀、白前、枇杷叶等品。挟肝火。加茱连雪羹。兼营热。加犀角元参。清降热呃。多用竹叶石膏汤加紫菀、白前、旋复、杷叶。与顾氏法同。疏降肝逆。多用萸、连、旋、赭、延、铃、五磨饮子等品。通降腑塞。虽亦以承气为主。或间用当归龙荟丸以泻肝。或间佐礞石滚痰丸以坠痰。或间投更衣丸以通腑。惟中虚寒饮致呃者。仍用代赭旋复花汤主治。若下虚冲逆致呃者。往往用龙齿、牡蛎、龟版、鳖甲、石英、白薇、青铅、铁落、熟地、沉香、苁蓉、牛膝、蛤壳、决明、杞子、胡桃等品。出入为方。即俞东扶治气冲证。用熟地、归、杞、牛膝、石英、胡桃、坎气、青铅等药。亦与王氏法不谋而合。惟杜良一用六味地黄汤合五磨饮子去木香。立法尤新。予每引用俞杜两法。以治肾虚冲呃。多收敏效。总之伏气热病。与伏气温病。皆伏火证。全在辨明虚实。庶无实实虚虚之误矣。
【荣斋按】何廉臣先生说：“伏气热病，为时邪引动而发者，当看其兼挟之邪，轻重如何？轻者可以兼治，重者即当在初起时着意先撤邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法。张锡纯治于君热病兼寒案，因伏热初起为风寒所束，证见壮热无汗，胸中烦热，又兼喘促，口渴喜饮，头犹觉痛，周身亦有拘急之意。脉洪滑而浮，舌苔白滑微黄，此外寒束其内热。治以自制寒解汤──生石膏一两捣细，知母八钱，青连翘钱半，蝉蜕钱半。服两剂而愈。此热病兼寒，方中重用膏、知以清胃腑之热，复用连翘、蝉蜕之善达表者，引胃中化而欲散之热，仍还太阳作汗而解。斯乃调剂阴阳，听其自汗，非强发其汗也。”这是热症伤寒的初期治法，录之以作参考。
（详见《全国名医验案类编》。）
第八章·伤寒兼证
第十一节·暑湿伤寒
（一名暑湿兼寒）
【因】先受湿。继受暑。复感暴寒而触发。亦有外感暑湿。内伤生冷而得者。夏月最多。初秋亦有。
【证】暑湿兼外寒者。初起即头痛发热。恶寒无汗。身重而痛。四肢倦怠。手足逆冷。小便已。洒洒然毛耸。但前板齿燥。气粗心烦。甚则喘而嘘气。继则寒热似疟。湿重则寒多热少。暑重则热多寒少。胃不欲食。胸腹痞满。便溏或泄。溺短黄热。舌苔先白后黄。带腻或糙。暑湿兼内寒者。一起即头痛身重。凛凛畏寒。神烦而躁。肢懈胸满。腹痛吐泻。甚则手足俱冷。
或两胫逆冷。小便不利。或短涩热。舌苔白滑。或灰滑。甚则黑滑。或淡白。
【脉】左弦细而紧。右迟而滞者。此由避暑纳凉。暑反为寒与湿所遏。周身阳气不得伸越。张洁古所谓静而得之。因暑自致之病也。若脉沉紧。甚则沉弦而细者。此由引饮过多。及恣食瓜果生冷。脾胃为寒湿所伤。张路玉所谓因热伤冷。而为夏月之内伤寒病也。
【治】暑湿兼外寒。法当辛温解表。芳淡疏里。藿香正气汤加西香薷（钱半）、光杏仁（三钱）为主。微汗出。外寒解。即以大橘皮汤。温化其湿。湿去则暑无所根据而去矣。若犹余暑未净者。前方去苍术、官桂。加山栀、连翘、青蒿等整肃之。暑湿兼内寒。法当温化生冷。辛淡渗湿。胃苓汤加公丁香（九支）、广木香（磨汁、两匙冲）、为主。寒水去。吐泻止。即以香砂二陈汤。温运胃阳。阳和而暑湿渐从火化。改用大橘皮汤。去桂术、加山栀、黄芩、茵陈、青蒿子等清化之。
【秀按】此夏月之杂感证也。外感多由于先受暑湿。后冒风雨之新寒。《内经》所谓生于阳者。得之风雨寒暑是也。内伤多由于畏热却暑。浴冷卧风。及过啖冰瓜所致。《内经》所谓生于阴者。得之饮食居处是也。乃暑湿病之兼证夹证。非伤暑湿之本证也。凡暑为寒湿所遏。生冷所郁。俞氏方法。稳而惬当。与前哲所立香薷饮加减五方。及大顺散。冷香饮子。浆水散等剂。意虽相同。而选药制方。尤鲜流弊。后学当遵用之。
【廉勘】夏月伤暑。最多兼挟之证。凡暑轻而寒湿重者。暑即寓于寒湿之中。为寒湿吸收而同化。故散寒即所以散暑。治湿即所以治暑。此惟阳虚多湿者为然。俞氏方法。固为正治。若其人阴虚多火。暑即寓于火之中。纵感风寒。亦为客寒包火之证。初用益元散加葱豉薄荷。令其微汗。以解外束之新寒。继用叶氏薷杏汤。（西香薷七分、光杏仁、飞滑石、丝瓜叶各三钱、丝通草钱半、白蔻末五分冲。）轻宜凉淡以清利之。余邪不解者。则以吴氏清络饮。（鲜银花、鲜扁豆花、鲜丝瓜皮、鲜竹叶心、鲜荷叶边、西瓜翠衣各二钱）。
辛凉芳香以整肃之。若其间暑湿并重者。酌用张氏苍术白虎汤加减。（杜苍术一钱拌研石膏六钱、蔻末五分拌研滑石六钱、知母三钱、草果仁四分、荷叶包陈仓米三钱、卷心竹叶二钱。）其他变证。可仿热证例治。至瓜果与油腻杂进。多用六和汤加减。亦不敢率投姜附也。
【荣斋按】何廉臣先生说：“暑为湿遏，初起邪在气分，即当分别湿多热多。湿多者，治以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之。辛如杏仁、蔻仁、半夏、浓朴、藿梗，淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类；启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解。若暑重于湿者，湿从火化，火必就燥，则生地、石斛，却为善后之要药。”（录自《全国名医验案类编》）
第八章·伤寒兼证
第十二节·伏暑伤寒
（一名伏暑兼寒。通称伏暑晚发。）
【因】夏伤于暑。被湿所遏而蕴伏。至深秋霜降及立冬前后。为外寒搏动而触发。
邪伏膜原而在气分者。病浅而轻。邪舍于营而在血分者。病深而重。
【证】邪伏膜原。外寒搏束而发者。初起头痛身热。恶寒无汗。体痛肢懈。脘闷恶心。口或渴或不渴。午后较重。胃不欲食。大便或秘或溏。色如红酱。溺黄浊而热。继则状如疟疾。但寒热模糊。不甚分明。或皮肤隐隐见疹。或红或白。甚或但热不寒。热甚于夜。夜多谵语。辗转反侧。烦躁无奈。渴喜冷冻饮料。或呕或呃。天明得汗。身热虽退。而胸腹之热不除。日日如是。速则三四候即解。缓则五七候始除。舌苔初则白腻而浓。或满布如积粉。继则由白转黄。甚则转灰转黑。或糙或干。或焦而起刺。或燥而开裂。此为伏暑之实证。多吉少凶。若邪舍于营。外寒激动而发者。一起即寒少热多。日轻夜重。头痛而晕。目赤唇红。面垢齿燥。心烦恶热。躁扰不宁。口干不喜饮。饮即干呕。咽燥如故。肢虽厥冷。而胸腹灼热如焚。脐间动气跃跃。按之震手。男则腰痛如折。先有梦遗。或临病泄精。女则少腹酸痛。带下如注。或经水不应期而骤至。大便多秘。或解而不多。或溏而不爽。肛门如灼。溺短赤涩。剧则手足螈 。昏厥不语。或烦则狂言乱语。静则郑声独语。舌色鲜红起刺。别无苔垢。甚则深红起裂。或嫩红而干光。必俟其血分转出气分。苔始渐布薄黄。及上罩薄苔粘腻。或红中起白点。或红中夹黑苔。或红中夹黄黑起刺。此为伏暑之虚证。多凶少吉。其他变证。兼寒者暑邪内郁。则成 疟。或间一日而发。或间二日而发。总多寒轻而热重。终则瘅疟而无寒。夹积者暑毒下陷。则成赤痢。或黄脓白涕。或夹青汁黑垢。总多稠粘而无粪。终则下多而亡阴。
【脉】左弦紧。右沉滞。此《内经》所谓夏伤于暑。秋必 疟者是也。实则有正疟类疟之殊。皆暑湿伏邪。至秋后被风寒新邪引动而发也。若左弦数。右弦软。此《内经》所谓逆夏气则伤心。内舍于营。奉收者少。冬至重病是也。皆内经所论伏暑内发。
及伏暑晚发之明文也。
【治】邪伏膜原而在气分。先以新加木贼煎。辛凉微散以解外。外邪从微汗而解。
暂觉病退。而半日一日之间。寒虽轻而热忽转重。此蕴伏膜原之暑湿。从中而作。固当辨其所传而药之。尤必辨其暑与湿孰轻孰重。传胃而暑重湿轻者。则用新加白虎汤加连翘、牛蒡。辛凉透发。从疹 而解。传二肠则伏邪根据附糟粕。即用枳实导滞汤。苦辛通降。从大便而解。
解后。暂用蒿芩清胆汤。清利三焦。使余邪从小便而解。然每有迟一二日。热复作。苔复黄腻。伏邪层出不穷。往往经屡次缓下。再四清利。而伏邪始尽。邪虽尽。而气液两伤。终以竹叶石膏汤去石膏。加西洋参、鲜石斛、鲜茅根、青蔗汁、甘凉清养以善后。传脾而湿重暑轻者。先用大橘皮汤加茵陈、木通。温化清渗。使湿热从小便而泄。然脾与胃以膜相连。湿在胃肠之外。热郁在胃肠之中。其湿热粘腻之伏邪。亦多与肠中糟粕相搏。蒸作极粘腻臭秽之溏酱矢。前方酌加枳实导滞丸、更衣丸等缓下之。必俟宿垢下至五六次或七八次。而伏邪始尽。邪既尽。而身犹暮热早凉者。阳陷入阴。阴分尚有伏热也。可用清燥养营汤。加鳖血柴胡（八分）、生鳖甲（五钱）、青蒿脑（钱半）、地骨皮（五钱）、清透阴分郁热。使转出阳分而解。解后。则以七鲜育阴汤。（鲜生地五钱、鲜石斛四钱、鲜茅根五钱、鲜稻穗二支、鲜雅梨汁、鲜蔗汁各两瓢冲、鲜枇杷叶去毛、炒香、三钱）。滋养阴液以善后。若邪舍于营而在血分。先与加减葳蕤汤。加青蒿脑、粉丹皮。滋阴宣气。使津液外达。微微汗出以解表。继即凉血清营以透邪。轻则导赤清心汤。重则犀地清络饮。二方随证加减。若已痉厥并发者。速与犀羚三汁饮。清火熄风。开窍透络。定其痉以清神识。若神识虽清。而夜热间有谵语。舌红渐布黄腻。包络痰热未净者宜清肃。玳瑁郁金汤去紫金片。加万氏牛黄丸（二颗、药汤调下）口燥咽干。舌干绛而起裂。热劫液枯者宜清滋。清燥养营汤去新会皮。加鲜石斛、熟地露、甘蔗汁。心动而悸。脉见结代。舌淡红而干光。血枯气怯者宜双补。复脉汤加减。冲气上逆。或呃或厥。或顿咳气促。冲任脉搏。舌胖嫩圆大。阴竭阳厥者宜滋潜。坎气潜龙汤主之。亦有凉泻太过。其人面白唇淡。肢厥便泄。气促自汗。脉沉细或沉微。舌淡红而无苔。气脱阳亡者宜温补。附子理中汤。加原麦冬、五味子救之。
【廉勘】春夏间伏气温热。秋冬间伏暑晚发。其因虽有伤寒伤暑之不同。而其蒸变为伏火则一。故其证候疗法。大致相同。要诀在先辨湿燥。次明虚实。辨得真方可下手。俞公此论。颇有妙旨。耐人研究。后贤如王孟英。论伏气之治。亦语语精实。大旨谓伏气温病。自里出表。乃先从血分而后达于气分。故起病之初。往往舌润而无苔垢。
但察其脉 。或弦或数。口未渴而心烦恶热。即宜投以清解营阴之药。迨邪从气分而化。苔始渐布。然后再清其气分可也。伏邪重者。初起即舌绛咽干。甚有肢冷脉伏之假象。亟宜大清阴分伏邪。继必浓腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉。不能一齐外出者。纵治之得法。而苔退舌淡之后。逾一二日。舌复干绛。苔复黄燥。正如抽蕉剥茧。层出不穷。不比外感温暑。由卫及气。自营而血也。秋冬伏暑。证势轻浅者。邪伏膜原。深沉者亦多如此。苟阅历不多。未必知其曲折乃尔也。此真阅历有得之言欤。然金针虽度。奈粗工只知新感伤寒。不知伏气温暑。羌苏荆防。随手乱投。
不知汗为心之液。恣用辛温燥烈药。强发其汗。则先伤其津液。涸其汗源。汗何能出。
汗不出。反益病。往往发 谵语。衄血喘满。昏迷闷乱。发痉发厥。变证百病。目击心伤。石顽老人曰。世人只知辛温药能发汗。不知辛凉药亦能发汗。华岫云曰。辛凉开肺。便是汗剂。故余治伏暑内发。新凉外束。轻则用益元散加葱豉薄荷。重则用叶氏荷杏石甘汤加葱豉。皆以辛凉泄卫法解外。外解已。而热不罢。伏暑即随汗而发。必先审其上中下三焦。气营血三分随证用药。盖暑湿内留。多潜伏于三焦膜络之间。外与皮肉相连。内与脏腑相关。伏暑传膜外溃。从皮肉而排泄者。气分病多。入络内陷。从脏腑而中结者。营分血分病多。阴分病亦不少。凡病在上焦气分者。
酌与薛氏五叶芦根汤加味。（杜藿香叶。苏佩兰叶、苏薄荷叶、霜桑叶、炒香枇杷叶、鲜卷心竹叶、青箬叶、活水芦笋、鲜冬瓜子、荷花露。）宣上焦以清肃肺气。若在上焦营分者。酌与叶氏犀角地黄汤加味。（犀角尖、鲜生地、银花、连翘、广郁金、鲜石菖蒲、鲜大青、粉丹皮、竹叶卷心、鲜茅根、野菰根。亦可重用生玳瑁代犀角）。清上焦以凉透心营。若邪犯包络。舌色纯绛鲜泽者。前汤调下安宫牛黄丸。舌罩一层垢浊薄苔者。调下《局方》至宝丹。芳香宣窍以清包络。病在中焦气分者。酌与王氏连朴饮加味。
（川连、川朴、焦栀、香豉、仙半夏、水节根、石菖蒲、枳实、条芩）。苦降辛通以清胃气。若在中焦血分者。酌与吴氏养营承气汤加减。（鲜生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳实、真川朴、生锦纹酒浸汁、鲜茅根。）凉血泻火以保胃液。病在下焦气分者。酌与桂苓甘露饮加减。（官桂、赤苓、猪苓、泽泻、滑石、石膏、寒水石、小青皮。
）辛淡降泄以清化肾气。若在下焦阴分血室者。酌与章氏青蒿鳖甲汤加减。（青蒿脑、生鳖甲、归须、新绛、细生地、东白薇、银胡、地骨皮、鲜茅根、来复丹。虚谷治热入血室、邪结血分、长热不退、夜多谵语、左关脉沉涩、服二三剂后、夜即安睡至晓、畅解小便、色深碧、稠如胶浆、谵语止、热即退、历验、较吴氏青蒿鳖甲煎、效尤速。）
透络热以清镇血海。若在阴分精室者。酌与陶氏逍遥汤加减。（西洋参、知母、川柏、韭白、 鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘细梢、 裆灰。肾茎及子宫痛甚者、再加杜牛膝、当门子。）逐败精以整肃髓热。善后之法。则一以滋养阴液。整肃余热为主。如叶氏加减复脉汤。（北沙参、龙牙燕、陈阿胶、吉林参、麦冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鲜茅根。）及甘露饮加西参蔗浆汁。往往得育阴垫托。从中下焦血分复还气分。阴分转出阳分。少腹部及两腰部。发白 黑疹而解。惟病在中下焦胃肠。夹食积者最多。每用陆氏润字丸。磨荡而缓下之。或用枳实导滞丸。消化而轻逐之。此皆治伏暑晚发。博采众长之疗法也。然素心谨慎。选药制方。大旨以轻清灵稳为主。以近今膏粱体。柔脆居多。故于去病之时。不得不兼顾其虚也。
【荣斋按】本节（伏暑伤寒）俞氏指出“邪伏膜原，外寒搏束而发为实证，邪舍于营，外寒激动而发为虚证。”治疗方面：把在膜原气分的伏邪，区分“传胃而暑重湿轻，传脾而湿重暑轻。”的不同病型，订出不同的治法；把“邪舍于营而在血分“的病型，另立一种治法。何氏则分析上中下三焦，气、营、血三分，随证用药，较俞氏治法更灵活；他自己也承认是：“博采众长之疗法。”然而，他晚年对伏暑的理解，更有宝贵的实验。他说：“伏暑解期，以候为期；每五日为一候，非若伤寒温邪之七日为期也。
如第九日有凉汗，则第十日热解；第十四日有凉汗，则第十五日解；如无凉汗，又须一候矣。以热解之先一日，必有凉汗，此余所历验不爽者。”他对桂苓甘露饮的用法，也另有一种经验。他说：“古法所谓桂苓者，先用紫 桂钱半，泡浓汁，渗入茯苓片一两五钱，晒干；然后对症酌用分量，配入煎剂为君。每剂如是，始有捷效。”（见全国名医验案类编）这个经验虽创获于绍兴张畹香（见张氏《温暑医旨》），然经过何氏实验有效而转载于《全国名医验案类编》中，帮助了这经验更具有可靠性。
第八章·伤寒兼证
第十三节·秋燥伤寒
（总名秋燥。俗通称风燥）。
【因】秋深初凉。西风肃杀。感之者多病风燥。此属燥凉。较严冬风寒为轻。若久晴无雨。秋阳以曝。感之者多病温燥。此属燥热。较暮春风温为重。然间有夹暑湿内伏而发。故其病有肺燥脾湿者。亦有肺燥肠热者。以及胃燥肝热者。脾湿肾燥者。全在临证者。先其所因。伏其所主。推求其受病之源而已。
【证】凉燥犯肺者。初起头痛身热。恶寒无汗。鼻鸣而塞。状类风寒。惟唇燥嗌干。干咳连声。胸满气逆。两胁串疼。皮肤干痛。舌苔白薄而干。扪之戟手。温燥伤肺者。初起头疼身热。干咳无痰。即咯痰多稀而粘。气逆而喘。咽喉干痛。鼻干唇燥。胸懑胁HT 。心烦口渴。舌苔白薄而燥。边尖俱红。若秋燥伏暑。当辨其挟湿化火两端。如湿遏热郁者。浅则多肺燥脾湿。一起即洒淅恶寒。寒已发热。鼻唇先干。咽喉干痛。气逆干咳。肢懈身痛。渴不思饮。饮水即吐。烦闷不宁。胸胁胀疼。大腹满痛。便泄不爽。溺短赤热。舌苔粗如积粉。两边白滑。深则多脾湿肾燥。肢懈无力。周身疼重。咳痰咸而稀粘。气喘息短。颧红足冷。
脚心反热。甚则痿厥。后则便泄。泄而后重。前则精滑。溺后余沥。妇女则带多腰酸。
舌圆胖嫩。上罩一层粘苔。边滑根燥。若暑从火化者。浅则多肺燥肠热。上则喉痒干咳。咳甚则痰粘带血。血色鲜红。胸胁串痰。下则腹热如焚。大便水泄如注。肛门热痛。
甚或腹痛泄泻。泻必艰涩难行。似痢非痢。肠中切痛。有似硬梗。按之痛甚。舌苔干燥起刺。兼有裂纹。深则多胃燥肝热。大渴引饮。饮不解渴。灼热自汗。四肢虽厥。而心烦恶热。时而气逆干呕。时而气冲脘痛。筋脉拘疼。不能转侧。甚则手足螈 。状如惊痫。男子睾丸疝痛。妇人少腹连腰牵疼。脐间动气。按之坚而震手。便多燥结。或便脓血。或里急欲便而不得。或后重欲圊。欲了而不了。溺短赤涩。或点滴而急痛。
【脉】燥证脉多细涩。虽有因兼证变证。而化浮洪虚大弦数等兼脉。重按则无有不细不涩也。
【治】凉燥犯肺。以苦温为君。佐以辛甘。香苏葱豉汤去香附。加光杏仁（三钱）
炙百部（二钱）、紫菀（三钱）、白前（二钱）、温润以开通上焦。上焦得通。凉燥自解。若犹痰多便闭腹痛者。则用五仁橘皮汤。加全栝蒌、（四钱、生姜四分、拌捣极烂）
、干薤白（四枚白酒洗捣）、紫菀（四钱）、前胡（二钱）、辛温以流利气机。终用归芍异功散加减。（归身二钱、白芍钱半、潞党参、云茯苓、清炙草、蜜炙广皮。各一钱、金橘 、蜜枣各两枚、切碎）。气血双补以善后。温燥伤肺。以辛凉为君。佐以苦甘。清燥救肺汤加减。（冬桑叶三钱、光杏仁二钱、冰糖水炒石膏、大麦冬、真柿霜、南沙参各钱半、生甘草八分、鸡子白两枚。秋梨皮五钱）气喘者加蜜炙苏子（一钱）、鲜柏子仁（三钱）、鲜茅根（五钱）。痰多者。加川贝（三钱）、淡竹沥（两瓢冲）、栝蒌仁（五钱、杵）。胸闷者加梨汁（两瓢）、广郁金汁（四匙）。呕逆者。
加芦根汁（两瓢）。鲜淡竹茹（四钱）。炒黄枇杷叶（一两）。凉润以清肃上焦。上焦既清。若犹烦渴气逆欲呕者。则用竹叶石膏汤去半夏。加蔗浆、梨汁、（各两瓢冲）、生姜汁（两滴冲）、甘寒以滋养气液。终用清燥养营汤、加霍石斛（三钱）、营阴双补以善后。肺燥脾湿。先与辛凉解表。轻清化气。葱豉桔梗汤加紫菀、杏仁。辛润利肺以宣上。上焦得宣。气化湿开。则用加减半夏泻心汤去半夏。加川贝（三钱）芦笋（二两）。苦辛淡滑以去湿。湿去、则暑无所根据。其热自退。热退而津气两伤。液郁化痰者。
则用二冬二母散加味。（淡天冬、提麦冬、知母各一钱、川贝母、南北沙参各三钱、梨汁、竹沥各两瓢、姜汁三滴、和匀同冲）。甘润佐辛润。化气生津以活痰。痰少咳减。终用加减玉竹饮子。（生玉竹、川贝母各三钱、西洋参、浙苓、紫菀各二钱、蜜炙橘红、桔梗、炙草各八分）。气液双补。兼理余痰以善后。脾湿肾燥。较肺燥脾湿。
病尤深而难疗。必须润燥合宜。始克有济。但须辨其阳虚多湿。湿伤肾气而燥者。阴凝则燥也。治宜温润。每用《金匮》肾气汤加减。（淡附子八分、拌捣直熟地四钱、紫桂四分、拌捣山萸肉、一钱二分、生打淮药三钱、南芡实四钱、淡苁蓉三钱、半硫丸一钱）。温化肾气以流湿润燥。肾气化则阴凝自解。终与黑地黄丸。（制苍术二两、大熟地四两、黑炮姜二钱、五味子四钱、先用姜半夏五钱、北秫米一两、煎取浓汁为丸、每服钱半、日二服、砂仁四分、泡汤送下。）脾肾双补以善后。阴虚多火。湿热耗肾而燥者。阴竭则燥也。治宜清润。每用知柏地黄汤加减。（知母二钱、川柏五分、陈阿胶钱半、生打山药三钱、泽泻一钱、南芡实三钱、川连四分、先用生晒术二钱、熟地六钱、切丝、清浆水泡取汁出代水煎药）。滋养阴液以坚肾燥脾。肾阴坚则液竭可回。终与补阴益气煎去升柴。加春砂仁（五分捣）、甜石莲（钱半杵）、补中填下以善后。肺燥肠热。则用阿胶黄芩汤。
（陈阿胶、青子芩各三钱、甜杏仁、生桑皮各二钱、生白芍一钱、生甘草八分、鲜车前草、甘蔗梢。各五钱、先用生糯米一两、开水泡取汁出、代水煎药）、甘凉复酸苦寒。清润肺燥以坚肠。胃燥肝热。则用清燥养营汤去归橘。加龙胆草（八分、盐水炒）
。生川柏（六分）。东白薇（四钱）。甘寒复咸苦寒。清润胃燥以泄肝。风动螈 者。
加羚角（钱半、先煎）。莹白童便（一杯冲）。大便燥结者。加风化硝（三钱）。净白蜜（一两。二味煎汤代水。）其余对证方药。已详六淫中燥病药例。随证选用可也。兹不赘。
【秀按】春月地气动而湿胜。故春分以后。风湿暑湿之证多。秋月天气肃而燥胜。
故秋分以后。风燥凉燥之证多。若天气晴暖。秋阳以曝。温燥之证。反多于凉燥。前哲沈目南谓《性理大全》。燥属次寒。感其气者。遵《内经》燥淫所胜。平以苦温。佐以辛甘之法。主用香苏散加味。此治秋伤凉燥之方法也。喻嘉言谓《生气通天论》。秋伤于燥。上逆而咳。发为痿厥。燥病之要。一言而终。即诸气 郁。皆属于肺。诸痿喘呕。皆属于上。二条指燥病言明甚。更多属于肺之燥。至左 胁痛。不能转侧。嗌干面尘。身无膏泽。足外反热。腰痛筋挛。惊骇。丈夫 疝。妇人少腹痛。目 疮。则又燥病之本于肝而散见不一者也。而要皆秋伤于燥之征也。故治秋燥病。须分肺肝二脏。遵《内经》燥化于天。热反胜之之旨。一以甘寒为主。发明《内经》燥者润之之法。自制清燥救肺汤。随证加药。此治秋伤温燥之方法也。张石顽调燥在上必乘肺经。宜千金麦门冬汤。（大麦冬四钱、生桑皮、鲜生地、紫菀、鲜淡竹茹各三钱、仙半夏一钱、蜜炙麻黄五分、白桔梗八分、清炙草、生姜一片。）燥于下必乘大肠。须分邪实、津耗、血枯、三端。邪实者。通幽润燥汤。（油当归二钱五分、桃仁泥、大麻仁、生川军各一钱、生熟地各钱半、生甘草五分、杜红花一分、蜜炙升麻三分、槟榔汁二匙冲）津耗者。异功散加减。（潞党参、浙苓、蜜炙广皮、麻仁研各一钱、天麦冬各钱半、生甘草五分、沉香汁两匙冲。）血枯者。《千金》生地黄汤（鲜生地汁、二合、麦冬汁、净白蜜各一瓢、淡竹沥两瓢、生姜汁四滴、先用生玉竹、知母、花粉、茯神、鲜地骨皮各二钱、生石膏四钱、煎取清汁、和入地冬等五汁、重汤煎十余滚服、日三夜一。）或六味地黄汤加减。（熟地四钱、淡苁蓉、生首乌、当归各三钱、淮药、茯苓、丹皮、泽泻各钱半。）燥在血脉。多血虚生风证。宜以滋燥养营汤（生熟地各四钱、当归、白芍各二钱、秦艽、防风各一钱、蜜炙川连六分、生甘草八分。）治外。内补地黄丸（熟地、归身、白芍、生地、元参、知母、川柏、山药、萸肉、甘杞子、淡苁蓉、蜜丸、每服三钱、空心盐汤送下。）治内。润燥养营为第一义。燥在阴分。多手足痿弱证。养阴药中。必加黄柏以坚之。如虎潜丸之类。（盐酒蜜炙黑川柏、炙龟版、熟地各三两、知母、淮牛膝各二两、白芍、锁阳、归身、炙虎胫骨各一两五钱、炮姜五钱、醇酒为丸、痿而厥冷、加淡附片五钱、淡盐汤下三钱。）由是三说以推之。燥病国中末之方药。洵云大备。
【廉勘】凡治燥病。先辨凉温。王孟英曰。以五气而论。则燥为凉邪。阴凝则燥。乃其本气。但秋承夏后。火之余炎未息。若火即就之。阴竭则燥。是其标气。治分温润凉润二法。费晋卿曰。燥者干也。对湿言之也。立秋以后。湿气去而燥气来。初秋尚热。
则燥而热。深秋既凉。则燥而凉。以燥为全体。而以热与凉为之用。
兼此二义。方见燥字圆活。法当清润温润。次辨虚实。叶天士先生曰。秋燥一证，颇似春月风温。温自上受。燥自上伤。均是肺先受病。但春月为病。犹是冬令固密之余。秋令感伤。恰值夏月发泄之后。其体质之虚实不同。初起治肺为急。当以辛凉甘润之方。
气燥自平而愈。若果有暴凉外束。只宜葱豉汤加杏仁、苏梗、前胡、桔梗之属。延绵日久。病必入血分、须审体质证候。总之上燥治气。下燥治血。慎勿用苦燥劫烁胃汁也。
又次辨燥湿。石芾南曰。病有燥湿。药有润燥。病有风燥、凉燥、暑燥、燥火、燥郁夹湿之分。药有辛润、温润、清润、咸润、润燥兼施之别。燥邪初伤肺气。气为邪阻。不能布津外通毛窍。故身无汗。寒热疼痛。又不能布津上濡清窍。下润胃肠。故口干舌燥。喉痒干咳。胸懑气逆。二便不调。治者当辨燥湿二气。孰轻孰重。所兼何邪。（如兼风、兼寒、兼伏暑之类。）所化何邪。（如化火、未化火之分。）所夹何邪。（如夹水、夹痰、夹食、夹内伤之类。）对病发药。使之开通。（开是由肺外达皮毛，与升散之直向上行者不同、通是由肺下达胃肠、通润通利、皆谓之通、非专指攻下言。）虽然。
燥病夹湿。用药最要灵活。专润燥。须防其滞湿。专渗湿。须防其益燥。必先诘其已往。以治其现下。治其现下。须顾其将来。试述其用药要略。凉燥初起。宜用辛润。开达气机为君。如杏仁、牛蒡、葱白、豆豉、前胡、桔梗之属。寒重者。加以温润。如蔻仁、橘红、生姜、红枣皮之属。邪机闭遏。在上焦、咳嗽胸懑。痰粘气逆者。加以通润。
宣畅上气。如远志、苏子、紫菀、百部之属。在中焦、脘闷呕恶。嗳腐吞酸者。加以消降。疏畅中气。如莱菔子、生萝卜汁、蜜炙枳实、鲜佛手之属。在下焦。里气不畅。
大便燥结者。加以辛滑。通畅下气。如炒蒌皮、鲜薤白、春砂仁拌捣郁李净仁之属。气机一开。大便自解。即汗亦自出。此皆辛中带润。自不伤津。且辛润又能行水。燥郁来湿者宜之。辛润又能开闭。内外闭遏者宜之。若凉燥之气。搏遏湿热。内蒙清窍。神识昏迷者。急用辛开淡渗。如赖橘红、炒牛蒡、白芷、白芥子、细辛、鲜石菖蒲、连翘心、生苡仁、浙苓皮、通草、灯心之属。（查辛开上达之品、首推细辛、辛润而细、善能开达、用量多至二三分、少则一分、其次芥子牛蒡、芥子辛润而圆、善能流走、牛蒡辛润而香、善能开透。属子与仁、皆寓生机、又次白芷翘心、气香味辛、质又极滑、化湿开闭、而不伤津、皆能开表、又能通里、余已历验不爽、配芦笋鲜冬瓜子尤妙。）以开气闭。气为水母。气开乃能行水。气以养神。气宣则神自清。如燥已化热。及新感温燥。宜用辛凉甘润。清宣气机。辛凉，如苏薄荷、鲜葱白、嫩桑芽、青连翘、炒牛蒡、清蒿脑、滁菊花、银花之类。甘润，如鲜茅根、鲜野菰根、活水芦笋、栝蒌皮、雅梨皮、青蔗皮、梨汁、蔗汁、竹沥、柿霜、西瓜皮、绿豆皮、生荸荠汁、生藕汁之类。于辛润剂中。酌加三四品。清润轻灵以泄其热。热泄则清肃令行。气机流利。津液营运。亦必津津化汗而解。阴虚便结者。于辛润剂中。酌加鲜生地、元参心、鲜柏子仁、大麻仁、黑芝麻、净白蜜、淡海蜇之类。养阴润肠。夹湿而兼有伏暑者。于辛润剂中。酌加鲜冬瓜皮子、滑石、通草、淡竹叶等之淡滑清渗。生山栀、青蒿子、霜桑叶、鲜竹叶、丝瓜络、萝卜缨等之轻苦微燥。皆取轻清流利。以解蕴伏之暑湿。若重者。酌加姜汁、炒木通、芩、连、柏、及绵茵陈、鲜贯众之类。苦降辛通。
开化湿热。其浊热粘腻之伏邪。根据附胃肠渣滓者。则攻下一法。又未可缓施。或用苦泄。如枳实汁、酒浸生军汁之类。或用咸润。如风化硝、元明粉之类。或用滑降。如泻叶、炒蒌皮、鲜圆皂仁、郁李净仁之类。但下宜适中。不可太过。且上焦邪气开通。天气下降。地气自随之以营运。又何必峻下为能乎。其有燥热窜入肌肉皮肤。发 发疹。隐隐不现者。宜用辛凉开达。轻清芳透。如牛蒡、连翘、银花、丹皮、栝蒌皮、青蒿脑、紫草尖、鲜大青、鲜茅根、活水芦笋、鲜卷心竹叶、灯心、青箬叶之类。其有燥热伤阴。邪闭心宫。舌绛无苔。神昏谵妄者。宜用清润开透。用药最要空灵。如犀角尖、鲜生地、连翘心、银花、鲜石菖薄、芦笋、梨汁、竹沥、和姜汁少许之类。凉药热饮。取其流通。此治新感秋燥。国中末用药之大法也。张禾芬曰。燥气搏湿之病。即吴鞠通所谓肺感燥气。脾伏湿邪是也。但不如喻氏燥湿二字为简当。（嘉言曰、湿统四时、春曰风湿、夏曰暑湿、秋曰燥湿、冬曰寒湿。）
其病秋深时最多。如秋分后天久不雨。最易剧发。人烟稠密之处尤广。若兼伏暑。病尤深重。一起即烦躁昏谵。燥渴恣饮。或闭闷无汗。或汗虽泄而邪不解。或咳血。或泄血。甚则血热肝燥。火旺生风。筋脉螈 。肢臂强直。目瞪口噤。舌卷囊缩。便多干结。
或 似痢。或初虽水泻。暴注下迫。旋即干秘。溲多赤涩。脉多沉部弦数。按之细涩。证虽险变百出。大纲亦只数端。在上焦有二。一肺之化源绝。二热闭神昏。中焦亦有二。一胃络脉绝。二脏结下痢。下焦只有一。男则精竭髓枯。女则血枯肝绝。选药制方。
莫如鲜药之取效较速。其次花露。如鲜苇茎、鲜菊叶、鲜忍冬藤叶、鲜枇杷叶、鲜淡竹叶、鲜大青叶、鲜桑芽、鲜梨皮、鲜橘叶、鲜青箬叶等之轻清气燥。生萝卜汁、生梨汁、淡竹沥、鲜石菖蒲汁等之清化燥痰。辛润开闭。鲜茅根、鲜大青、鲜益母草、鲜生地、鲜马鞭草、生藕汁、西瓜汁、金汁、童便等之凉血通瘀。解毒透 。鲜石斛、蔗浆、鲜稻穗露、鸡肉露、熟地露等之滋养胃汁。生地栗、淡海蜇等之咸润肠燥。皆燥热病中有利无病之品。至若燥气夹湿。是湿为地气。燥为天气。天气能包地气。先当以治燥为急。燥邪一解。湿开热透。自然随出。惟虚损体复感燥邪。势尤危险。初治以润肺养液清络泄热为主。既不能过事透表。亦不得径投滋补。继进甘润养胃。以存阴液。虚甚者。气结津枯。清润又非所宜。必得温润甘燥。如淡苁蓉、熟玉竹、菟丝子、枸杞、熟地、阿胶、鹿胶之类。方为中 。虚燥治法。大率类此。燥门述此诸法。方药洵云全备。
中惟脾湿肾燥一证。外感夹内伤者居多。外感、多由于湿热未尽。阴液先伤。内伤、多由于酒湿伤脾。色欲伤肾。外感已属难治。其证口干不渴。饮亦不能滋干。骨节隐痛不舒。溺亦赤涩不利。此时渗湿则劫阴。救阴则助湿。治必养阴逐湿。润燥合宜。予每参用薛王两法。以元米煎合参斛冬瓜汤。（北沙参六钱、黄草川斛四钱、炒麦冬钱半、炒香枇杷叶四钱、带子丝瓜络、建兰叶各三钱、先用糯米泔水泡生于术三钱、隔六小时、去术、取米泔水、煎鲜冬瓜皮子各二两、熬取清汤、代水煎药。）尚多应手。内伤尤为难治。有脾湿下流。阳损及阴者。其证肢懈气堕。肠鸣肾泄。夜发内热。腰酸溺少。每用仲淳脾肾双补法奏功。（潞党参、炒莲肉、淮山药、炒扁豆、煨肉果、带壳春砂、炒白芍、炒车前、盐水炒补骨脂、五味子、菟丝子、巴戟肉、为丸如绿豆大、每服八分至一钱、空心临卧服。）有肾燥不合。阴损及阳者。其证泄泻如注。里急后重。头晕气促。六脉两尺白无神。舌色淡红而干。每用慎斋润肾固气法取效。（淡苁蓉三钱、太子参、生芍各一钱、归身、五味子各八分、炙草六分、炮姜二分。）又有湿袭精窍。阴虚多火者。其证腰酸背热。脚跟热痛。两足痿弱难行。男子精热自遗。女子带多稠粘。每用虎潜丸及加味二妙丸。以渐图功。更有纵恣酒色。湿热酿痰。虚火时升。上实下虚者。其证头晕面赤。痰嗽喘逆。胸胁虚痞。周身酸痛。腰足尤疼。甚则痿厥。每用六味地黄汤加生捣左牡蛎。冲竹沥、姜汁、童便。送下猴枣（二三分）或吞黑锡丹（一二分）缓图收功。更有阴虚气滞。脾湿肝火。酿痰上壅者。其证嗽痰白粘。气逆胸闷。口渴善呕。四肢倦懈。舌绛似干。上罩垢浊薄苔。脉左细数。每用自制七汁饮。（人乳、梨汁、竹沥、广郁金汁、甜酱油、茄楠香汁、解KT 草根子捣汁、其根下子、形似麦冬、色白味甘、性凉质润、滋养肺胃、较麦冬为优。）屡收敏效。总之阳虚多湿。气不化津。由阴结而致肾燥者。证多食少脉微。大便闭结。俞氏《金匮》肾气汤加减。曾用有验。然不多见。惟阴虚挟湿。因燥利太过。湿竭化燥。肾水亏而肝火鸱张。上则烁肺咳血。下则逼动冲任。男子遗精梦泄。女子带多髓枯。酿成下损痿厥重证。数见不鲜。多由外感而做成内伤。非柔润静药。及血肉有情之品。大剂滋填不可。
【荣斋按】本节（秋燥伤寒）证治，俞氏分“凉燥犯肺”“温燥伤肺”“肺燥脾湿”“脾湿肾燥”“肺燥肠热”“胃燥肝热”六个类型。秀山先生更补出沈目南“治秋伤凉燥”法，喻嘉言“治秋伤温燥”法，张石顽治“燥病国中末”方法。廉臣先生又补出：叶天士、石芾南、张禾芬及他自己等的经验治法。这样的集思广益，去芜存菁，在当时可以说是一秋燥证治”的一篇总结会报。根据廉臣先生晚年实验，他对于“燥夹伏暑”（即俞氏所谓肺燥脾湿）的理解，认为：“秋日暑湿踞于内，新凉燥气加于外，燥湿兼至，最难界限清楚，稍不确当，其败坏不可胜言。盖燥有寒化热化，先将暑、湿、燥分开，再将寒热辨明，自有准的。治法：先用苦温发表，辛润宣上，以解凉燥外搏之新邪；俟凉燥外解，湿开热透，然后整肃其伏热，或用芳透清化，或用缓下清利，必俟伏邪去净，如发现津液两亏，则改用增液育阴以善后。”他归纳秋燥的治法，也很简单扼要，他说：“六气之中，惟燥气难明，盖燥有凉燥、温燥、上燥、下燥之分。凉燥者，燥之胜气也，治以温润；杏苏散主之。温燥者、燥之复气也，治以清润；清燥救肺汤主之。上燥治气，吴氏桑杏汤主之。下燥治血，滋燥养营汤主之。”这些中心学说的提供我们记取，对我们研究祖国医学的过程中是有帮助的。
第八章·伤寒兼证
第十四节·冬温伤寒
（一名客寒包火。俗称冷温。）
【因】冬初晴暖。气候温燥。故俗称十月为小阳春。吸受其气。首先犯肺。复感冷风而发者。此为新感。病浅而轻。若冬温引动伏暑内发者。此为伏气。病深而重。必先辨其为冬温兼寒。冬温伏暑。以清界限。此为临病求原之必要。
【证】冬温兼寒。初起头痛身热。鼻塞流涕。咳嗽气逆。咽干痰结。始虽怕风恶寒。继即不恶寒而恶热。心烦口渴。甚或齿疼喉痛。胸闷胁HT 。舌苔先白后黄。边尖渐红。望之似润。扪之戟手。冬温伏暑。一起即头痛壮热。咳嗽烦渴。或无汗恶风。或自汗恶热。始虽咽痛。继即下利。甚则目赤唇红。咳血便脓。肢厥胸闷。神昏谵语。或不语如尸厥。手足螈 。状若惊痫。胸腹灼热。大便燥结。溲短赤涩。剧则男子阴精自遗。女子带多血崩。甚或冲咳冲呃。或冲厥。舌多鲜红深红。甚则紫红干红。起刺开裂。或夹黑点或夹灰黑。
【脉】右浮滑数。左浮弦微紧者。张石顽所谓先受冬温。更加严寒外遏。世俗通称寒包火是也。两寸独数。或两关尺沉弦小数者。此新感冬温引发伏暑。《内经》所谓阴气先伤。阳气独发。乃冬令温燥之重证也。
【治】冬温兼寒者。（荣斋按：冬温兼寒为小症）先与葱豉桔梗汤。加栝蒌皮（二钱至三钱）。川贝母（三钱至五钱）。辛凉宣肺以解表。表解寒除。胁痛咳血者。桑丹泻白汤。加地锦（五钱）、竹沥梨汁（各两瓢、冲）、泻火清金以保肺。喉痛齿疼者。
竹叶石膏汤、去半夏。加制月石（四分至五分）、青箬叶（三钱至五钱）、大青叶（四钱至五钱）、元参（三钱至四钱）。外吹加味冰硼散。辛甘咸润以整肃肺胃。终与七鲜育阴汤。滋养津液以善后。若冬温兼伏暑。（荣斋按：冬温兼伏暑为大症）病较秋燥伏暑。尤为晚发而深重。初起无汗恶风者。先与辛凉透邪。血虚者。七味葱白汤。阴虚者。
加减葳蕤汤。使其阴气外溢。 微汗以解表。表解而伏暑内溃。咽痛下利。口干舌燥者。伏暑内陷少阴心肾也。猪肤汤。加鸡子白（两枚）、鲜茅根（一两）、茄楠香汁（四匙冲）、甘咸救阴以清热。神识昏蒙。谵语或不语者。伏暑内陷手厥阴包络也。若痰迷清窍。玳瑁郁金汤以开透之。瘀塞心孔。犀角清络饮以开透之。痰瘀互结清窃。犀羚三汁饮以开透之。痉厥并臻。状如惊痫者。伏暑内陷足厥阴肝脏也。羚角钩藤汤加紫雪。熄风开窍以急救之。目赤唇红。咳血便脓者。加味白头翁汤。加竹茹、地锦（各五钱）、大青叶、滁菊花、（各三钱）、白茅根（二两）、清肝坚肠以并治之。男子精遗梦泄。女子带多血崩者。伏暑下陷冲任也。滋任益阴煎。加醋炒白芍（四钱）。东白薇（五钱）、陈阿胶（三钱）、清童便（一杯冲）、清滋冲任以封固之。甚则冲咳冲呃冲厥者。伏暑挟冲气上逆也。新加玉女煎。清肝镇冲以降纳之。冲平气纳。终用清肝益肾汤以滋潜之。若胸腹灼热。
便闭溲赤者。伏暑里结胃肠也。养荣承气汤。润燥泄热以微下之。阴液已枯者。张氏济川煎去升麻。加雪羹（煎汤代水）增液润肠以滑降之。此皆为阴虚多火者而设。（荣斋按：以上为冬温兼伏暑阴虚多火者治法）若肥人多湿。虽感冬温伏暑。仍多湿遏热伏者。
法当芳透淡渗。温化清宣。大橘皮汤去官桂槟榔。加焦山栀、青连翘、（各三钱）、活水芦笋（二两）、灯心（五分）、北细辛（二分、煎汤代水）湿开热透。继用增减黄连泻心汤。苦降辛通。甘淡渗湿以整肃之。食积便闭者。加枳实导滞丸缓下之。痰涎上壅者加控涎丹逐下之。终以香砂二陈汤。加黄草川斛（三钱）、鲜石菖蒲（一钱）、拌炒生谷芽（三钱）、金橘 （两枚）、温健胃气以善后。若湿去燥来。肺胃阴气不足者。当以金匮麦门冬汤。加鲜稻露（一两）、蔗浆（两瓢同冲）清养气液以善后。若初起自汗恶热者。即当清解伏暑。竹叶石膏汤去半夏。加野菰根（二两）、鲜茅根（一两、去皮）
、灯心（五分）、余与前同。但冬温变证甚多。详参诸温证治可也。
【秀按】冬行春令。反有非节之暖。感其气而病者。名曰冬温。较春温症尤为燥热。罗谦甫主用阳旦汤。（即桂枝汤加黄芩）加桔梗、葳蕤。张石顽主用阳旦汤加麻黄、石膏。皆治先感冬温。又被风寒所遏。外寒内热之证。温邪上受。冷食内服者。又主阴旦汤（即《千金》阳旦汤加干姜）。以治外热内寒。然皆治体质素寒。忽受冬温之病。
若素体阴虚。虽有芩膏。姜桂究难浪用。俞君证治详明。药方细切。可谓冬温正宗之法矣。
【廉勘】前哲皆谓冬月多正伤寒证。以予历验。亦不尽然。最多冬温兼寒。即客寒包火。首先犯肺之证。轻则桑菊饮。（霜桑叶、苇茎各二钱、滁菊花、光杏仁、青连翘各钱半、苏薄荷、桔梗、生甘草各八分。）加麻黄（蜜炙、三分至七分。）栝蒌皮（二钱至三钱。）或桑杏清肺汤。（霜桑叶、栝蒌皮、蜜炙枇杷叶各三钱、光杏仁、川贝、炒牛蒡各二钱、桂兜铃、桔梗各一钱。）加鲜葱白（三枚）、淡香豉（三钱）。重则麻杏石甘汤。越婢加半夏汤。随症加味。间有用大青龙汤。小青龙汤加石膏者。从合信氏冬多肺病看法。大旨以辛凉开肺为主。若膏粱体阴虚多火。温燥伤肺。轻者患风火候症。吴氏普济消毒饮加减。（苏薄荷一钱、银花、连翘、牛蒡各二钱、鲜大青、栝蒌皮、川贝、青箬叶各三钱、元参二钱至三钱、金锁匙八分、重楼金线磨汁、四匙冲、先用生莱菔二两、生橄榄三枚、煎汤代水。）辛凉轻清以解毒。外吹加味冰硼散。重者患烂白喉症。养阴清肺汤。（鲜生地一两、元参八钱、麦冬六钱、川贝、白芍、丹皮，各四钱、苏薄荷三钱、生甘草二钱、加冬雪水煎药。）加制月石（六分至八分）鸡子白（二枚）辛凉甘润以防腐。外吹烂喉锡类散。亦皆治肺以清喉之法。若冬温兼伏暑晚发。则邪伏既久且深。阴液先伤。气机亦钝。治法惟凉血清火。宣气透邪为扼要。而宣气尤为首务。未有气不宣而血热能清。伏火能解者。但宣气之法。非香苏所能疏。非参 所能托。惟藉辛凉芳透。轻清灵通之品。多用鲜药。精选秋燥门张石顽所论诸药。对症酌量。配合为剂。次渐苏醒其气机。清宣其血络。搜剔其伏邪。始可图功。若稍一孟晋。非火闭。即气脱。非气脱。即液涸。全在临证者。审病须兼众证。与脉舌并审。不可专指一症为据也。
第八章·伤寒兼证
第十五节·大头伤寒
（一名大头瘟。俗称大头风。通称风温时毒。）
【因】风温将发。更感时毒。乃天行之疠气。感其气而发者。故名大头天行病。又系风毒。故名大头风。状如伤寒。故名大头伤寒。病多互相传染。长幼相似。故通称大头瘟。多发于春冬雨季。间有暑风挟湿热气蒸。亦多发此病。人体手足六经。惟三阳与厥阴诸经。皆上头面清窍。必先辨其为太阳时毒。少阳时毒。阳明时毒。厥阴时毒。三阳同受时毒。少厥并受时毒。
分际斯清。
【证】太阳时毒。初起头项强痛。身热体重。憎寒恶风。继即头脑项下胀大。并耳后赤肿。少阳时毒。一起即寒热往来。口苦咽干。胸胁满闷。隐隐见疹。两耳上下前后硬肿而痛。两额角旁亦皆红肿。甚或咽喉不利。喉肿而痹。阳明时毒。一起即壮热气喘。口干舌燥。咽痛喉肿。额上面部。 赤而肿。或发 疮。 点隐隐。目肿难开。厥阴时毒。一起即头痛吐涎。巅顶尤疼。寒热类疟。一身筋挛。手足微厥。面青目赤。耳聋颊肿。腮颐亦皆肿硬而疼。胸满呕逆。甚则状如惊痫。时发螈 。上为喉痹。下便脓血。
若三阳同受时毒。则头面耳目鼻与咽喉。皆发红肿热痛。少厥并受时毒。则巅顶及两耳上下前后。尤为 赤肿疼。呕吐酸苦。或兼吐蛔。甚则两胁剧疼。疼甚则厥。厥后发痉其舌苔。在太阳。苔虽薄白。舌色反红。或白薄而燥刺。边尖俱红。少阳则红多白少。
或夹灰黄杂色。甚或白如积粉。边沿色红而紫。阳明则舌苔正黄。黄而薄腻。甚或深黄浓腻。间夹灰黑。或老黄焦黑。多起芒刺。三阳同受。多舌赤苔黄。或夹灰点黑刺。少厥并受。更多舌色紫红。甚或焦紫起刺。
【脉】左浮弦而盛者。太阳经受时毒也。左浮弦搏数者。少阳经受时毒也。右不甚浮。按之洪盛搏数。右大于左者。阳明经受时毒也。左右浮沉俱盛。按之弦洪搏数者。三阳经同受时毒也。左浮弦搏数。右洪盛滑数者。少厥两经并受时毒也。此即东垣所谓大头伤寒。风毒邪热客于心肺之间。上攻头面为肿是也。然经谓风气通于肝。肝脉直上巅顶。往往少阳火旺。搏动肝风。风助火势。火假风威。外风引起内风。而为死生反掌之危候也。
【治】法当内外并治。治之速。十全七八。不速治。十死八九。内治、以辛凉发散。
宣气解毒为主。轻则葱豉桔梗汤。加牛蒡、银花、大青（各三钱）、蝉蜕（钱半）。先用三豆汤。（生绿豆一两、大黑豆六钱、杜赤豆四钱、青荷叶一圈）。代水煎药。重则用通圣消毒散加减。（荆芥、防风、川芎、白芷各一钱、银花、连翘、牛蒡、薄荷、焦栀、滑石各二钱、风化硝、酒炒生锦纹、苦桔梗、生甘草各五分、先用犀角尖一钱、大青叶五钱、鲜葱白三枚、淡香豉四钱、活水芦笋二两、鲜紫背浮萍三钱、用蜡雪水煎汤代水、重则日服二剂、夜服一剂、药须开水略煎）。疏风解表以宣上。上焦宣化。热毒尚盛。便结溺涩者。继与解毒承气汤。三焦分消以逐毒。毒去热减。终与清燥养营汤。加鲜茅根（一两）。西洋参（二钱）。清养气液以善后。若少厥并受。时毒大盛。风火交煽。痉厥兼臻者。速与羚角钩藤汤。加犀角汁（二瓢）。金汁（二两）。童便（一杯、冲）。紫雪（五分至八分）。泻火熄风以消毒、继与七鲜育阴汤。清滋津液以善后。外治、以细针遍刺肿处（用绣花极细引针三十六支、用线扎成圆大空灵一支、医必预备应用）。先放紫血。继放黄涎。泄出血毒以消肿。即用清凉救苦散。（芙蓉叶、二桑叶、白芷、白及、白蔹、生军、川连、川柏、腰黄、乳香、没药、杜赤豆、草河车、制月石、各二钱、共为末、蜜水调、肿处频扫之）。涂敷肿处以退火。咽痛喉痹者。急用生桐油和皂荚末少许。白鹅翎蘸以扫喉。探吐痰涎以开痹。继吹加味冰硼散以退肿。终用土牛膝汁二瓢和开水一碗。调入制月石二钱。紫雪二分。俟其炀化。频频含漱以祛腐。总之此毒先肿鼻。次肿耳。从耳至头上。络脑后。结块则止。不散。必成脓。故必内外兼治。始能消散。切忌骤用苦寒。如东垣普济消毒饮之芩连并用。亦禁浪用辛热。如节庵荆防败毒散之羌独二活。贻误颇多。学人慎毋拘守成方也。
【秀按】元泰和二年四月。民多疫病。初觉憎寒壮热体重。次传头面肿甚。目不能开。咽喉不利。气逆上喘。口燥舌干。俗云大头伤寒。染之多不救。医以承气汤加蓝根。屡下莫能愈。东垣遂创制一方。名普济消毒饮。施其方。全活甚众。方下自诠，谓身半以上。天之气也。疫毒既客于心肺之间。上攻头面为肿。故用芩、连各五钱。苦寒泻心肺之火。元参二钱。连翘、马勃、鼠粘子、板蓝根各一钱。苦辛平清火散肿消毒。僵蚕七分。清痰利膈。甘草二钱以缓之。桔梗三分以载之。升麻七分。升气于右。柴胡五分。升气于左。气虚而滞者。用人参二钱以补虚。佐陈皮二钱以疏气。便闭者加酒煨大黄。共为细末。半用汤调。时时服之。半用蜜丸噙化。以适其病所。其方意服法均巧。
宜乎刻石以传世。厥后罗谦甫仿制一方。名既济解毒汤。只多一味当归。少元参、马勃、牛蒡、板蓝根四味。与李方大同小异。惟遵《难经》蓄则肿热。以注射之之法于肿上。约正十余刺。血出紫黑如露珠状。顷时肿痛消散。足为后学师范。洵堪效法。故俞君内外并治。奏功愈捷。
【廉勘】普济消毒饮吴鞠通去升柴芩连。加银花一味。新定用量以治内（银花、连翘、元参、桔梗各一两、板蓝根、僵蚕、生甘草各五钱、荆芥、薄荷各三钱、牛蒡子六钱、马勃四钱、共为粗末、轻服六钱、重服八钱、鲜芦根汤煎去渣、约二时一服。）外用水仙膏（水仙花根剥去老赤皮与根须、入小石臼内捣如膏、敷肿处、中留一孔、出热气、干则易之、以皮上生黍米大小黄疮为度。）三黄二香散（川连、川柏、生大黄各一两、乳香、没药各五钱、共研细末、初用陈茶汁调敷、干则易之、继用香油调敷、以泻火定痛。）以治外。神昏谵语者。先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属。继以清宫汤。（元参心、连心麦冬各三钱、竹叶卷心、连翘心、犀角磨汁各二钱、莲子心五分、热痰盛、加竹沥、梨汁各五匙、咳痰不清、加栝蒌皮钱半、热毒盛、加金汁一两、人中黄钱半、渐欲神昏、加银花三钱、荷叶二钱、鲜石菖蒲一钱。）程钟龄谓风火郁热成大头瘟。初起宜以加味甘桔汤（甘、桔、荆、薄、蒡、贝、柴胡、丹皮。）清散之。散而不去。则用普济消毒饮以清之。若肿势极盛。兼用砭法。观此二说。治法尚稳。但不及俞法之约而赅。效力速。
【荣斋按】本节俞氏在“因”“证”“脉”各论中，一再提及三阳时毒，厥阴时毒，三阳同受时毒，少厥并受时毒等，而论治则仅分内治、外治两法，内治以辛凉发散、分消清泄为提纲，而不肯定于三阳、厥阴用药，这是他对症处方，灵活运用的法则。在此，我认为治疗“大头伤寒”，应注重病因及症候，不必从三阳、厥阴中兜圈子。陈实功《外科正宗》写出“看法”与“治法”两条，平铺直叙，可取作参考。至于病名，《病源论》、《千金翼》、《外台秘要》都叫做“丹毒”，他们认为：初发于鼻梁，或鼻旁颊部之皮肤，由鼻而颊，由颊而眼睑而耳翼，以及颜面全部，再蔓延至颏部，至发际而止，此谓“颜面丹毒”。有发部亦为所侵袭，全头皆遭患者谓之“头部丹毒”。现下我们所谓“大头瘟”，刘河间谓之“大头”，东垣谓之“大头天行”，朱丹溪谓之“大头病”，李 、喻嘉言、沈金鳌亦皆称“大头瘟”，陈实功谓之“时毒”；其实皆是头部丹毒。有证可凭，这里不多说了。
【又按】吴坤安《伤寒指掌》说：“初起憎寒壮热体重，次传头面大肿，目不能开，或咽喉不利，俗名‘大头伤寒’是也。治法不宜峻药，峻则药过其病，所谓‘上热未除，中寒复起’。其死尤速。当少与时时呷之，方用酒制芩连、人中黄以解毒，荆、防、薄荷以去风，连翘、天虫、桔梗、牛蒡以散结，头痛恶寒无汗加二活以散寒。”
第八章·伤寒兼证
第十六节·黄耳伤寒
【因】风温时毒。先犯少阳。续感暴寒而发。乃太少两阳合病。状类伤寒。以其两耳发黄。故见形定名曰黄耳伤寒。其病多发于春令。
【证】发热恶寒。脊强背直。状如刚痉。两耳叶黄。耳中策策作痛。继则耳鸣失聪。赤肿流脓。舌苔白中带红。继即纯红起刺。
【脉】左浮弦。右浮数者。此石顽称为太阳类伤寒。实则外寒搏动内热。两阳合病之时毒也。
【治】法当内外兼施。内治以荆防败毒散加减。（方药服法载前疫疟门中）辛散风毒以解表。表解痉止。少阳相火犹盛。耳中肿痛者。继与新加木贼煎去葱白。加连翘、牛蒡（各二钱）。大青（三钱）。生绿豆（一两）。杜赤豆（四钱。二味煎汤代水）
辛凉解毒以清火。火清毒解。尚觉耳鸣时闭者。终以聪耳达郁汤。（冬桑叶、夏枯草、鲜竹茹、焦山栀、碧玉散、鲜生地各二钱、女贞子三钱、生甘草四分、鲜石菖蒲汁四匙冲）。整肃余热以善后。外治、以开水泡制月石（二钱）、和入鲜薄荷汁、苦参、青木香磨汁（各两匙）。时灌耳中。清火解毒以止痛。
【秀按】黄耳伤寒。非正伤寒也。乃风温时毒类伤寒耳。故石顽老人谓风入于肾。
从肾开窍于耳立言。方用小续命汤去附子。加僵蚕、天麻、蔓荆子、白附子。以驱深入之恶风。更以苦参及骨碎补取汁滴耳中。清其火以止痛。俞君谓风温时毒先犯少阳。从胆经亦络于耳立言。推其意。由太阳经外寒搏束。少阳火郁不得发泄。故窜入耳中作痛。耳叶发黄。犹之阳明经湿热郁蒸。热不得从汗越。身必发黄。其病理一也。故治以辛凉发散。疏风解毒为首要。遵《内经》火郁发之之法。方亦清灵可喜。虽从浅一层立法。而对症发药。似较张法为稳健。盖以小续命汤之人参姜桂。时毒症究难浪用。后学宁从俞而不必从张也。
【廉勘】黄耳伤寒。前清光绪己丑年四五月间。经过七人。皆四乡藜藿体。其证两耳红肿黄亮。扪之 热而痛。两腮亦红肿痛甚。耳中望之红肿。时有黄涎流出。筑筑然疼。声如蝉噪。两目白及眼睑。亦皆发黄。身热体痛。恶寒无汗。背脊拘挛串痛。强直难伸。不能转侧。溺短赤涩。脉右濡滞。左浮弦略紧。舌苔白腻带黄。边尖俱红。断其病由风热挟湿温时毒。作流行性中耳炎治。以麻黄连翘赤小豆汤加味（蜜炙麻黄五分、光杏仁三钱、连须生葱白两枚、淡香豉三钱、银花、连翘、牛蒡各二钱、焦山栀、紫荆皮、梓白皮各三钱、先用杜赤小豆四钱、生绿豆、绵茵陈各八钱、煎汤代水。）
送下聪耳芦荟丸。（生熟川军、芦荟、青黛、柴胡各五钱、龙胆草、黄芩、山栀、当归、青皮各一两、青木香、杜胆星各二钱、当门子五分、神曲糊丸、每服八分至一钱。）辛凉开达。疏风散寒以发表。苦寒清利。解毒泻火以治里。外用清涤耳毒水（硼酸二钱、盐剥一钱、开水九两炀化。）以灌耳。清耳五仙散（猪胆汁炒川柏一钱、酒炒杜红花三分、制月石七分、冰片一厘、薄荷霜二厘、共研极匀、瓷瓶收藏。）以吹耳。更以盐鸭蛋灰拌捣天荷叶。涂布耳叶两腮以消肿退炎。似此表里双解。内外并治。速则一候。缓则两候。七人皆愈。
【荣斋按】“黄耳伤寒”这病名不知起于何时？我最初看到的，是张石顽《伤寒绪论》，他说：“黄耳者，耳中策策痛，两耳叶黄，风入于肾也；卒然变恶寒发热，脊强直如痉状，此属太阳类伤寒也。”所谓“黄耳”，大概由于“两耳叶黄”，从症状中得出了病名。至于这些症状，巢氏《诸病源候总论》已有记载，他说：“凡患耳中策策痛者，皆是风入于肾之经也；不治流入肾，则卒然变脊强直成痉也。”不过，巢氏所载，无“恶寒发热”，因此，也就不名“类伤寒”。现下我觉得“黄耳”病名，似始于张石顽，症状则早见于巢元方，其间递嬗变易，有同有异，与俞氏所述。更有不同之外。据本节所列症状，相当于西医书的“耳疖”和“中耳炎”；西医书描写耳疖的症状说：“常有强度耳痛，尤于夜间为甚，患部皮肤红肿，且可波及耳壳周遭，全身恶寒战栗，或有发高热者。”描述中耳炎的症状是：“全身症状──常发高热，恶寒战栗、呕吐、头痛、不安等，与其他急性传染病之症状同。若发生于小孩，则可有脑膜刺激症状，如感觉过敏，痉挛、呕吐、谵语与真性脑膜炎同。局部症状──患侧有听力障碍，耳痛、耳鸣、耳内搏动感等。”（以上是概括大意，非原文。）从中西医学理论所记录的症状，互相对勘，似乎“黄耳伤寒”的名称，不十分妥贴。至于治法，则俞何两先生所采集的验方，是足够应用的。
第八章·伤寒兼证
第十七节·赤膈伤寒
【因】风温时毒。先犯少阳阳明。续被暴寒搏动而发。乃三阳合病。状类伤寒。以其胸膈赤肿热痛。故见形定名曰赤膈伤寒。病亦多发于春令。
【证】初起先发热恶寒。头疼身痛。继即胸膈 赤肿病HT 。甚或外发紫 。舌苔边红。中黄糙起刺。甚或黄中夹现黑点。若胸中剧疼。口秽喷人。痰嗽气喘。咯出浊唾腥臭者。毒已内陷伤肺。欲酿内痈。舌苔多白浓起腐。
【脉】左浮弦急数。右洪盛弦滑者。张石顽所谓赤膈属少阳风热。非正伤寒。实则二阳合病之风温时毒。猝被太阳客寒引动而发也。
【治】法当内外兼施。内治、轻则荆防败毒散加减。冲犀角汁（一瓢）。金汁（一两）。重则通圣消毒散加减。（方载大头伤寒治法中）。表里双解以逐毒。表证已退。
内火尚盛。神昏谵语。便闭溺涩者。急用解毒承气汤加紫雪。泻火逐HT 毒以清神。若呓语痉厥。暴注下迫者。急以犀羚竹石汤（犀角八分、羚角一钱、鲜竹叶心三钱、石膏六钱、赤芍、连翘、紫草各二钱、银花露二两冲）。调下至宝丹（一粒）。泻火熄风以清心。若二便已利。神识亦清。尚咳出浊痰腥臭。甚或吐脓。胸中犹隐隐痛。舌苔白腐满布。脉右寸滑数而实。时毒伤肺成痈者。急用加味苇茎汤。〔生苡仁五钱、栝蒌仁四钱、光桃仁、川贝母、甘草节各钱半、银花、连翘各二钱、制月石八分、陈芥菜卤两瓢、（冲）先用活水芦根、鲜菩提根、鲜冬瓜皮子各二两、前汤代水。〕降气行血以宣肺痹。败脓去腐以清肺毒。毒除痛止。而肺火不清者。继与桑丹泻白汤。加野百合（钱半）。白及、合欢皮（各一钱）、鲜野菰根（二两）。鲜白茅根、鲜菩提根（各一两、上三味煎汤代水）。凉泻肺中之伏火。清敛肺脏之溃穴。终与二冬二母散。加西洋参绵 皮（各钱半）、鲜石斛（四钱）。清养气液以善后。外治、以细银针刺肿处出紫血。即以薄棉拭干滋水。随用解毒清凉散（芙蓉叶、大青叶各五钱、青黛、人中黄、各二钱、共研末、鲜菊叶、天荷叶、捣汁调匀用）。涂敷之。泄其热毒以消肿。使其速愈。
【秀按】石顽老人治此证。初以荆防败毒散去参。（荆芥、防风各钱半、柴胡、前胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、牛蒡、薄荷、赤苓、川芎、甘中黄各一钱、临服冲金汁一杯。）加条芩、川连、犀角、紫荆皮为主。表证退。便燥结者。以凉膈散为主。
若有半表半里证者。小柴胡汤去参加枳、桔。又以棱针刺血泄毒。大旨与俞法相同。惟毒陷伤肺。酿成内痈。大抵由病家初起失治。继由医家纵横杂治所致。或由肺痈外溃。
胸前遂赤肿发 。果如是。则俞张荆防败毒散加减。亦不适当。甚矣。临病辨证之难乎其难也。
【廉勘】赤膈伤寒。如张石顽。俞根初两前哲。所述病状。显然内痈伤寒。外科诊治居者多。若先由肺痈。而后胸胁赤肿发 者。曾经治愈四人矣。均仿洄溪老人肺痈法例。幸而收功。徐氏曰、肺痈病。脓已成者。《金匮》虽云始萌可救。脓成则死。然多方治之。竟有生者。盖予平日因此证甚多。集唐人以来治肺痈之法。用甘凉之药以清其火。滋润之药以养其血。滑降之药以祛其痰。芳香之药以通其气。更以珠黄之药解其毒。金石之药填其空。兼数法而行之。屡试必效。此真肺痈正治之良法。而非自炫其能之谎语也。惟《徐氏医案》。往往有法无药。此亦巧于藏拙。
一则避后人吹毛求疵。一则欲后学勤求古训。博采众方之深意耳。今年秋。吾绍某部中一兵士。处州人姓陈名士卿者。夏初患肺病。屡服西药。痰嗽病终莫能愈。夏末初秋。
患暑湿兼寒夹食。初次邀诊。见病患面赤如朱。胸膈赤肿。昏厥不语。已五昼夜。口秽喷人。唇焦齿黑。目瞪口噤。四肢厥冷。按其胸腹。灼热异常。大便水泻如注。臭秽难闻。溺短赤涩。脐间冲脉。动跃震手。诊其脉两寸陷下似伏。两关尺沉弦搏数。愈按愈盛。抉其口。望其舌。焦紫起刺。层层黑晕。遂以摄氏表检验温度。已达一百另五度。
遂断为暑湿病中之坏热症。遂立俞氏解毒承气汤。加紫雪（九分）、品三物白散（一分、方用桔梗五分、川贝四分、巴霜一分、嘱药肆现研匀细、以药汤频频调下。）进一煎后。时隔四点多钟。毫无变动。又进次煎。毕、即大吐臭痰一瓯。乃开言。云腹中如锥刺。或如刀割。疼剧不可忍。同人为其抚摩一句钟。乃大泻黑垢一滩。次日上午又邀诊视。察其脉两寸起而数促。关尺如昨。舌苔只退黑晕一层。二便均闭。躁则狂言乱话。静则独语而笑。温度计仅退一度。惟四肢不厥而转温。于原方略为加减。去紫雪及三物白散。加犀角汁一瓢（约计一钱）、鲜车前草汁一瓢。与金汁和匀同冲。安宫牛黄丸（一颗）、生锦纹又加二钱。服两煎后。连下黑垢两次。热度昏谵依然。咳吐臭痰如米粥状。则加多矣。满屋臭不可闻。同人皆为之掩鼻。从此连诊七日。皆从前方加减。或减安宫牛黄丸。加王孟英新定牛黄清心丸。或仍用紫雪（四分）、品绛雪（一分）。或减西瓜硝。
加风化硝。臭痰日吐两瓯。黑垢一日一次。多则两次。惟小便逐次加多。色终紫赤混浊。温度退至百另一度半。昏谵犹多。清晨时神识较清。略能应对一二语。脉搏数而不弦。脐中冲动渐底。舌苔白腐满布。略现黑点。约计生川军已服至三两。金汁已有九两。紫雪服至二钱余分。牛黄丸等服至六颗。外感之暑湿食滞。已去大半。乃一意疗其肺痈。改与俞氏加味苇茎汤。磨冲太乙紫金丹（一颗）遵徐氏甘凉清火。芳香通气之法。连诊五日。皆从此方加减。去紫金丹。加紫金片。或加新绛、旋覆、橘络。通其肺络。或加竹沥、梨汁、鲜石菖蒲汁。豁其臭痰。或加制月石、甘中黄、尿浸石膏。解其毒以防腐。连诊五日。忽然寒战壮热。手足躁扰。头面胸背遍发黑疮。而胸膈赤肿始退。臭痰全无。日吐白痰两瓯。或痰中带脓。或夹紫血。如丝如珠。谵语大减。神识转清。但睡醒后。仍有昏言。面唇转白。体亦憔悴。脉搏小数微弦。
舌苔白腐大减。胃动思食。口燥善饮。改用顾晓澜八汁饮去西瓜汁、荷叶汁。（甘蔗汁、藕汁、梨汁、芦根汁、鲜生地汁、鲜茅根汁各一酒杯、重汤炖温服。）加麦冬汁（二匙）、淡竹沥（二瓢）、解KT 草根汁（一瓢）甘润养胃。以补其血。连服四剂。胃口大开。每飧食粥一大瓯。日夜须服五飧。而痰中血丝血珠。终不能除。胸中尚隐隐痛。大便已转嫩黄。时溏时燥。改用《古今录验》桔梗汤。（白桔梗、生甘节、归身、白术、各一钱、生苡仁五钱、生桑皮三钱、细生地二钱、败酱草八分。）加北沙参（四钱）甜石莲（钱半、杵）双补肺脾以清余毒。另服王氏圣灵丹加减。（珠粉、西黄各三分、琥珀六分、滴乳石、制月石、尿浸石膏各一钱、没石子、辰砂各五分各药研细、入磨坊中倒挂飞面丝五钱五分、研和极匀、妙在飞面丝善走肺中细管。）每用五分。以鲜茅根、鲜菩提根（各一两）、煎汤送下。日夜各一服、服完、胸痛止、痰血除、益信徐氏珠黄等品解其毒。金石等药填其空之说。精确不磨也。且知马培之麝香走窜。盗泄真气。肺痈忌服之说。亦难拘执也。终以《金匮》麦门冬汤、加霍石斛、生玉竹（各三钱）、气液双补以善后。幸而其人年壮体实。病乃霍然。起居饮食如常矣。
【荣斋按】“赤膈伤寒”，廉臣先生谓即系“肺痈”。我细勘俞氏所述症状，大部份可以说是与肺痈相符合的，只有“甚或外发紫 ”一语，却与肺痈证对不起来。讲到治法：廉臣先生用“紫雪九分品三物白散一分。”这确是一个效方。一九五五年四月号《中医杂志》载王焕庭治肺痈用桔梗白散的两个治例，就是活生生的事实。江阴曹颖甫先生治肺痈，也主张先用开泄，继用清养，与俞何两先生的疗法是一致的。曹先生说：“凡治此症，痈脓结聚肺部，当开泄肺气，清其郁热，为第一步。及肺脏气疏，咯痰不畅，则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽，而胶痰之未成脓者，尚吐之不已，则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少，肺之破碎处当用补救，则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方，推千金黄昏汤为最。黄昏即合欢皮，张璐玉称其两干相着，即粘合不解，取其粘性实足以补肺脏之罅漏，而收其全功，较世传白芨尤为稳当。敢布腹心，以告同道。”这种经验介绍，使俞氏用“白及，合欢皮”以“清敛肺脏之溃穴”的方法，得曹先生为之解说和证明，不但理明心得，而且疗效愈彰。