伤寒论辑义卷二续3
圣济总录。治霍乱脐上筑悸。平胃汤。（即本方）
发汗后恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。（【原注】玉函云。与小承气汤。○玉函。脉经。千金翼。故也下。有芍药甘草附子汤主之九字。乃合前条。为一则耳。又调胃承气汤。
作小承气汤。千金翼注。一云。调胃承气汤。程。喻。钱。及王肯堂校千金翼。热上。有恶字。）
〔成〕汗出而恶寒者。表虚也。汗出而不恶寒。但热者。里实也。经曰。汗出不恶寒者。此表解里未和。
（见下编十枣汤条。）与调胃承气汤和胃气。〔程〕汗后不恶寒反恶热。其人大便必实。由发汗后。亡津液所致。病不在营卫。而在胃矣。法当和胃气。〔钱〕既汗之后。阳气已虚。不宜大下。故当与调胃承气汤。即阳明篇所谓。与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下。是也。〔柯〕虚实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚。故用附子芍药。邪气盛则胃实。故用大黄芒硝。此自用甘草。是和胃之意。此见调胃承气。是和剂而非下剂也。
案阳明篇。太阳病三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。正与此条发矣。
太阳病发汗后。大汗出。胃中干。烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。（【原注】即猪苓散是○脉经。后。作若。干字。作燥。无烦躁之躁字。
欲得饮水。玉函。作其人欲引水。玉函。脉经。少少与。作当稍二字。胃气。作胃中。五苓上。成本。玉函。
并有与字。非也。）
〔汪〕此条论当作两截看。太阳病发汗后云云。至胃气和则愈。此系胃中干。烦躁作渴。止须饮水以和胃气。非五苓散证也。若脉浮。小便不利。微热消渴。此系水热结于膀胱而渴。乃为五苓散证。太阳病。乃合中风伤寒。而言之也。方喻列入中风。何其执也。〔魏〕大汗出。所谓如水流漓也。于是胃中津液。受伤而干。
因干而燥。因燥而烦。因烦躁而不得眠。此一串而至者。惟恐人误认为传里之燥烦。误下也。
于是标出欲饮水者一证。〔志〕不可恣其所欲。须少少与饮之。〔鉴〕若脉浮。小便不利。微热消渴者。则是太阳表邪未罢。膀胱里饮已成也。经曰。膀胱者。津液之腑。气化则能出矣。今邪热熏灼。燥其现有之津。饮水不化。绝其未生之液。津液告匮。求水自救。所以水入即消渴而不止也。用五苓散者。以其能外解表热。内输水府。则气化津生。热渴止而小便利矣。〔方〕消。言饮水而小便又不利。则其水有似乎内自消也。渴。言能饮且能多也〔锡〕案大汗出。胃中干者。乃胃无津液而烦躁。故与水以润之。小便不利消渴者。乃脾不转输。水津不布而消渴。故用五苓以散之。若胃中干者。复与五苓散。利其小便。则愈干矣。故阳明篇云。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。
伤寒准绳。张兼善曰。烦渴用白虎汤。宜也。其用五苓散渗津液。何哉。曰白虎。乃表证已解。邪传里而烦渴者用之。今脉尚浮。身有微热而渴。乃表邪未全解。故用桂枝之辛和肌表。白术茯苓之甘淡。以润虚燥也。
五苓散方猪苓（十八铢去皮） 泽泻（一两六铢○成本。铢下。有半字。） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢）
桂枝（半两去皮○成本。玉函。无枝字。后人故生议。考成氏本注。并明理论。俱作桂枝。知其脱误也。）
上五味捣为散。以白饮和。服方寸匕。日三服。多饮暖水汗出愈。如法将息。（捣为散。金匮。成本。玉函。作为末二字。千金翼。作各为散。更于臼中治之。外台夭行病。作为散水服。千金。亦作水服。多饮暖水。
千金。无暖字。外台。温病。作多饮暖水。以助药势。成本。无如法将息四字。）
〔锡〕散者。取四散之意也。茯苓泽泻猪苓。淡味而渗泄者也。白术助脾气以转输。桂枝从肌达表。外窍通而内窍利矣。故曰多饮暖水汗出愈也。〔汪〕方中用术。昔贤如孙真人朱奉议许学士等。皆用白术。近医方中行喻嘉言。改用苍术。然苍术过于燥烈。不若白术之甘平滋腻。能补津液而润燥。纵使仲景时无白术。于今业已有之。在医人亦可权宜取用。方后云。多服暖水。令汗出愈。此即桂枝汤方下。 热稀粥一升余。以助药力之义。建安许氏云。五苓散。乃汗后一解表药。于此可见。〔魏〕五苓必为散。以白饮调服。方能多服暖水。而汗出始愈。设煎法而服。则内外迎拒。药且不下。故必服药如法。然后可效。
案明理论曰。苓。令也。号令之令矣。通行津液。克伐肾邪。专为号令者。苓之功也。五苓之中。茯苓为主。故曰五苓散。马永卿懒真子录云。关中名医骆耕道曰。五苓散五味。而以木猪苓为主。故曰五苓。庄子之言曰。药也其实堇也。桔梗也。鸡壅也。豕零也。是时为帝者也。疏云。药无贵贱。愈病则良。去水则豕零为君。豕零。木猪苓也。二说未知何是。姑两存焉。
案白饮。诸家无注。医垒元戎。作白米饮。始为明晰。活人书作白汤。恐非也。
千金方。五苓散。主时行热病。但狂言烦躁不安。精采言语。不与人相主当者。
和剂局方。辰砂五苓散。治伤寒表里未解。头痛发热。心胸郁闷。唇口干焦。神志昏沉。狂言谵语。如见鬼神。及治瘴疟烦闷不省者。即本方加辰砂。如中暑发渴小便赤涩。用新汲水调下。小儿五心烦热。焦躁多哭。
切牙上撺。欲为惊状。每服半钱。温热水下。
三因方曰。己未年。京师大疫。汗之死。下之死。服五苓散遂愈。此无佗。温疫也。（案医说。引信效方。）
又五苓散。治伏暑饮热。暑气流入经络。壅溢发衄。或胃气虚。血渗入胃。停留不散。吐出一二升许。
伤寒百问经络图。五苓散。又治瘴气温疟。不伏水土。黄胆或泻。又治中酒恶心。或呕吐痰水。水入便吐。心下痞闷。又治黄胆。如黄橘色。心中烦急。眼睛如金。小便赤涩。或大便自利。若治黄胆。煎山茵陈汤下。日三服。
济生。加味五苓散。治伏暑热二气。及冒湿泄泻注下。或烦。或小便不利。
于本方。加车前子。
直指。五苓散。治湿症小便不利。经云。治湿之法。不利小便。非其治也。又治伤暑烦渴。引饮过多。
小便赤涩。心下水气。又流行水饮。每二钱。沸汤调下。小便更不利。加防己佐之。又治尿血。内加辰砂少许。
用灯心一握。新水煎汤调下。又治便毒。疏利小便。以泄败精。用葱二茎。煎汤调下。
发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。（玉函。已。作后。浮下。有而字。脉经。千金翼。烦上。有复字。）
〔方〕已者。言发汗毕。非谓表病罢也。烦渴者。膀胱水蓄。不化津液。故用四苓以利之。浮数者。外表未除。故凭一桂以和之。所以谓五苓能两解表里也。（案方注。系金鉴改订。故与原书。有异同焉。）〔鉴〕发汗已。为太阳病已发过汗也。脉浮数。知邪仍在表也。若小便利而烦渴者。是初入阳明胃热。白虎汤证也。今小便不利而烦渴。是太阳腑病。膀胱水蓄。五苓证也。故用五苓散。如法服之。外疏内利。表里均得解矣。
案表邪未解。则阳气盛于外。而津液亦走于外。下焦蓄水。则升腾之气液失其常。是以胃中燥而烦渴。
故主以五苓。外发表邪。内利蓄水也。成注。为亡津液。而胃燥之解。恐非是也。
伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。
〔鉴〕此申上条或渴而不烦。或烦而不渴者。以别其治也。伤寒发汗后。脉浮数。汗出烦渴。小便不利者。
五苓散主之。今惟曰汗出者。省文也。渴而不烦。是饮盛于热。故亦以五苓散主之。利水以化津也。若不烦且不渴者。是里无热也。惟脉浮数汗出。小便不利。是营卫不和也。故主以茯苓甘草汤。和表以利水也。
案柯氏汗出下。补心下悸三字。其说难凭。盖因厥阴篇。伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当服茯苓甘草汤。
却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也一条。而生此说耳。
茯苓甘草汤方茯苓（二两○玉函。作三两。） 桂枝（二两去皮） 甘草（一两炙） 生姜（三两切）
上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分温三服。
〔鉴〕有脉浮数汗出之表。故主以桂枝。去大枣芍药者。因有小便不利之里。恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术泽猪苓者。因不渴不烦。里饮无多。惟小便一利可愈。恐过于燥渗伤阴也。
伤寒类方曰。此方之义。从未有能诠释者。汗出之后。而渴不止。与五苓。人所易知也。乃汗出之后。
并无渴证。又未指明别有何症。忽无端而与茯苓甘草汤。此意何居。要知此处汗出二字。乃发汗后汗出不止也。
汗出不止。则亡阳在。即当与以真武汤。其稍轻者。当与以茯苓桂枝白术甘草汤。更轻者。则与以此汤。何以知之。以三方同用茯苓知之。盖汗大泄。必引肾水上泛。非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳。此二方则以桂枝甘草敛汗。而茯苓则皆以为主药。此方之义。不了然乎。观厥阴篇心悸治法益明。
虚实辨疑曰。水停心下而悸者。茯苓甘草汤。加芫花主之。金匮要略云。食少饮多。水停心下。甚则发悸。是以悸当治其饮也。
中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。（名曰。玉函。及千金翼。外台。作此为。喻本。程本。柯本。张本。主之下。有多服暖水汗出愈七字。）
〔魏〕表里证。里证何。即所谓烦渴饮水。水入即吐。是也。表证何。即前条所谓头项强痛。而恶寒发热汗出。是也。于是用桂枝以驱表邪。佐以术苓泽泻。以固土逐水。加以多饮暖水。使汗出而表解。水既不逆。
小便利而里解。而病有不愈者乎。〔柯〕是其人。心下有水气。膻中之火用不宣。邪水凝结于内。水饮拒绝于外。
既不能外输于玄府。又不能上输于口舌。亦不能下输于膀胱。此水逆所由名也。〔方〕伏饮内作。故外者不得入也。盖饮亦水也。以水得水。涌溢而为格拒。所以谓之曰水逆也。
吴遵程方论曰。五苓散。逐内外水饮之首剂。金匮。治心下支饮眩冒。用泽泻汤治呕吐思水。用猪苓散。
止用二三味。总不出是方为祖剂云。凡太阳表里未解。头痛发热。口燥咽干。烦渴饮水。或水入即吐。或小便不利者。宜服之。又治霍乱吐利。燥渴引饮。及瘦人脐下有动悸。吐涎沫而颠眩者。咸属水饮停蓄。津液固结。
便宜取用。但须增损合宜耳。若津液损伤。阴血亏损之人。作渴而小便不利者。再用五苓利水劫阴之药。则祸不旋踵矣。
张景医说曰。春夏之交。人病如伤寒。其人汗自出。肢体重痛。转仄难。小便不利。此名风湿。非伤寒也。
阴雨之后卑湿。或引饮过多。多有此证。但多服五苓散。小便通利。湿去则愈。切忌转泻发汗。小误必不可救。
初虞世云。医者不识。作伤风治之。发汗死。下之死。己未年。京师大疫正为此。予自得其说。救人甚多。壬辰年。予守官洪州。一同官妻。有此证。因劝其速服五苓散。不信。医投发汗药。一夕而毙。不可不谨也。大抵五苓散。能导水去湿耳。胸中有停痰。及小儿吐 。欲作痫。服五苓散。
最效。初君之说详矣。予因广此说。以信诸人。出信效方。博闻类纂曰。春夏之交。或夏秋之交。霖雨乍歇。
地气蒸郁。令人骤病头疼壮热呕逆。有举家皆病者。谓之风湿气。不知服药。渐成温疫。宜用五苓散半帖。入姜钱三片。大枣一枚。同煎。服一碗。立效。
未持脉时。病患手叉自冒心。师因教试令咳。而不咳者。此必两耳聋无闻也所以然者以重发汗虚故如此。
（脉经。手叉。作叉手。玉函。脉经。千金翼。不咳间。有即字。作以重发其汗虚故也。）
〔张〕此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋。与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要也。叉手冒心。加之耳聋。阳虚极矣。尝见汗后阳虚耳聋。诸医施治。不出小柴胡加减。屡服愈甚。必大剂参附。庶可挽回也。〔钱〕误汗亡阳。则肾家之真阳败泄。所以肾窍之两耳无闻。犹老年肾惫阳衰。亦两耳无闻。其义一也。治法宜固其阳。〔魏〕盖阳虚之甚。两耳无闻。则阳浮于上。根离于下。待时而脱。昏蒙之状。神明已乱矣。
案汪氏引补亡论曰。素无热人。可与芍药附子汤。素有热人。可与黄 建中汤。魏氏曰。轻则桂枝甘草。
重则加参附。程氏亦用以桂枝甘草汤。然桂枝甘草汤症。虚特在膻中。今加之以耳聋。精气将脱。危险殊甚。
张氏用大剂麦附。固为得矣。
发汗后。饮水多必喘。以水灌之亦喘。（玉函。脉经。千金翼。多下。有者字。）
〔成〕喘。肺疾。饮水多喘者。饮冷伤肺也。以冷水灌洗而喘者。形寒伤肺也。〔钱〕中风发汗后。欲得饮水者。少少与之可也。若饮水过多。则胃虚不运。水冷难消。必至停蓄不渗。水寒侵肺。呼吸不利。故肺胀胸满。气逆而喘急也。若以冷水灌濯。则营卫先已空疏。使寒邪入腠。水气侵肤。
内通于肺。而亦为喘也。〔柯〕汉时治病。有火攻水攻之法。故仲景言及之。
案水攻。论中无所考。唯玉函脉经。有可水篇。其中一条云。寸口脉洪而大。数而滑。云云。针药所不能制。与水灌枯槁。阳气微散。身寒温衣覆汗出。表里通利。其病即除。正其义也。（文蛤散条。反以冷水之。若灌之。）
案此条。喻氏张氏魏氏。并以麻黄杏仁甘草石膏汤为主。盖本于郭雍补亡论。水寒伤肺。恐非所宜也。柯氏主以五苓散。汪氏则用茯苓桂枝生姜甘草汤。加浓朴杏仁。钱氏云。去麻黄加葶苈之小青龙汤。或可酌用。
盖钱所处。似切当矣。
发汗后。水药不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。（脉经。下发字下。有其字。玉函。若字以下九字。无。）
〔成〕发汗后。水药不得入口。为之吐逆。发汗亡阳。胃中虚冷也。若更发汗。则愈损阳气。胃气大虚。
故吐下不止。
〔程〕发汗后见此者。由未汗之先。其人已是中虚而寒。故一误不堪再误。〔钱〕误汗则胃中阳气虚损。
胃本司纳。因胃中虚冷。气上逆而不受。故水药俱不得入口。以主纳者不得纳。故谓之逆。然与水逆证之水入则吐不同也。〔汪〕汗多亡阳。胃中元气虚。不得消水。此治之之逆。谓治不以理也。补亡论。常器之云。可与半夏茯苓汤。
案活人书曰。发汗后。水药不得入口。为逆。若更发汗。必吐下不止。小半夏加茯苓汤。大半夏加橘皮汤。
喻氏魏氏周氏张氏。皆以为水逆。以五苓散为主。柯氏曰。此热在胃口。须用栀子汤。瓜蒂散。因其势而吐之。亦通因通用法也。并于本条义难叶。盖此条证。其人素有痰饮。清阳之气久虚者。误汗则风药挟饮。结聚上焦。以致水药拒格不入也。故主以小半夏加茯苓汤等。下逆驱饮者。为允当。若寒多者。理中去术加生姜汤之属。须酌用也。
案为逆。成氏喻氏辈。为吐逆之义。不可从也。金鉴以吐下之下为衍文。亦非也。
发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊 。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者栀子生姜豉汤主之。（发汗上。脉经。有伤寒二字。玉函。脉经。千金翼。无若剧之若。及必字。
外台。者必二字。作则一字。心中懊 作心内苦痛懊 。）
〔汪〕发汗吐下后者。谓虽经汗吐且下。而伤寒之邪热。犹未解也。邪热未解。必乘其人之虚。而客于胸中。胸中郁热。因生烦躁。阳气扰乱。不得眠也。剧者。烦极也。烦极则知其人郁热愈甚。故不惟不眠。而且反复颠倒而不安。心中懊 。郁郁然不舒畅而愦闷也。虚烦证。虚也。正气之虚。烦者。邪气之实。乃不可作真虚看。作汗吐下后暴虚看。少气者。乃热伤气而气促急。非真气虚也。
案懊 。成氏曰。心中懊 而愦闷。懊 者。俗为鹘突。是也。伤寒直格曰。懊 者。烦心热燥。闷乱不宁也。甚者。似中巴豆草乌头之类毒药之状也。王氏曰。 。即恼字。古通用。杨雄方言曰。愁恚愦愦。毒而不发。谓之氐惆。郭璞注云。氐惆。懊 也。（孙奕示儿编云糊涂。读鹘突。或曰不分明也。鹘。隼也。突起卤莽之状。）又案此似后世所谓嘈杂。医学统旨曰。 者。似饥而甚。似躁而轻。有懊 不自宁之况。皆因心下有痰火而动。或食郁而有热故作。是也。
准绳曰。少气者。气少不足以言也。
栀子豉汤方（○脉经。千金翼。无豉字。）
栀子（十四个擘○成本。玉函。个。作枚。下并同。） 香豉（四合绵裹）
上二味。以水四升。先煮栀子。得二升半。纳豉。煮取一升半。去滓。分为二服。温进一服。得吐者。止后服。（外台。二升半下。有去滓二字。取上。有更字。玉函。千金。并翼。吐上。有快字。）
〔锡〕栀子性寒。导心中之烦热以下行。豆豉。HT 熟而轻浮。引水液之上升也。阴阳和而水火济。烦自解矣。案栀子豉汤。旧说指为吐药。即王好古之高明。亦云本草并不言栀子能吐。奚仲景用为吐药。此皆不能思维经旨。以讹传讹者也。如瓜蒂散二条。本经必曰吐之。栀子豉汤六节。并不言一吐字。且吐下后虚烦。岂有复吐之理乎。此因瓜蒂散内。用香豉二合。而误传之也。〔志〕旧本。有一服得吐止后服七字。此因瓜蒂散中有香豉。而误传于此也。今为删正。盖栀子苦能下泄。以清在内之郁热。香豉甘能发散。启阴液为微汗。以散在外之身热。案葛翁肘后方。用淡豆豉。治伤寒。主能发汗。
伤寒直格曰。或吐者。止后服。凡诸栀子汤。皆非吐人之药。以其燥热郁结之甚。而药顿攻之。不能开通。
则郁发而吐。因其呕吐。发开郁结。则气通津液宽行而已。故不须再服也。
伤寒蕴要曰。香豉味苦甘平。发汗必用之。又能佐栀子。治懊 之药也。伤寒明条曰。得汗止后服。
案本方。成氏而降诸家。率以为吐剂。特志聪锡驹。断为非吐剂。可谓卓见矣。汪氏曰。余曾调此汤。
与病患服之。未必能吐。何也。盖栀子之性苦寒。能清胃火。润燥。豉性苦寒微甘。能泻热。而兼下气调中。
所以其苦未必能使人吐也。医工必欲升散火郁。当于病患喉中。探之使吐可耳。又用豉法。须陈腐极臭者。能使人吐。方中云香豉。
恐医工用豉。反取新制而气不臭者。无怪乎其不能使人吐也。今验之。极臭者能使人吐。然以为吐剂者。竟似乖乎本条之旨焉。
汪氏曰。栀子十四枚。当是四十枚。否则香豉四合。分两多寡。不相称矣。案此说不必矣。
名医类案曰。江应宿治都事靳相主。患伤寒十余日。身热无汗。怫郁不得卧。非燥非烦。非寒非痛。时发一声。如叹息之状。医者不知何证。迎予诊视曰。懊 怫郁证也。投以栀子豉汤一剂。十减二三。再以大柴胡汤。下燥屎。怫郁除而安卧。调理数日而起。
小儿药证直诀。栀子饮子。治小儿蓄热在中。身热狂躁。昏迷不食。大栀子仁（七个槌破）豆豉（半两）
上共享水三盏。煎至二钱。看多少服之。无时。或吐或不吐。立效。
栀子甘草豉汤方（○千金翼。无豉字。）
栀子（十四个擘） 甘草（二两炙） 香豉（四合绵裹）
上三味。以水四升。先煮栀子甘草。取二升半。纳豉。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。（得下。玉函。有快字。成本。不载本方。第十卷云。栀子汤方内。入甘草二两。余根据前法。得吐止后服。）
〔锡〕少气者。中气虚。而不能交通上下。加甘草以补之。
古方选注曰。栀子豉汤。吐胸中热郁之剂。加甘草一味。能治少气。而诸家注释。皆谓益中。非理也。
盖少气者。一如饮家之短气也。热蕴至高之分。乃加甘草。载栀豉于上。须臾即吐。越出至高之热。○案此说。
以甘草为涌吐之品。今验能吐胸中痰饮。然此方所用。不必在此。
案志聪本。锡驹本。本方及栀子生姜豉汤。栀子浓朴汤。
栀子干姜汤。方后。删得吐者止后服六字。似是。
栀子生姜豉汤方栀子（十四个擘） 生姜（五两） 香豉（四合绵裹）
上三味。以水四升。先煮栀子生姜。取二升半。纳豉。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。（二升半下。外台。有去滓二字。吐上。玉函。有快字。外台。引千金翼。得吐者三字。作安即二字。
成本。不载本方。第十卷云。栀子汤方内。加生虿五两。余根据前法。得吐止后服。）
〔锡〕呕者。中气逆。而不得上交。加生姜以宣通之。〔鉴〕呕者。是热迫其饮也。加生姜以散之。
发汗若下之。而烦热胸中窒者。栀子豉汤主之。（脉经。窒。作塞。千金。窒下。有气逆抢心四字。）
〔锡〕窒。窒碍而不通也。热不为汗下而解。故烦热。热不解而留于胸中。故窒塞而不通也。亦宜栀子豉汤。升降上下。而胸中自通矣。〔方〕窒者。邪热壅滞而窒塞。未至于痛。而比痛较轻也。〔程〕烦热二字互言。烦在内。热在外也。或虑汗吐下后。津液已亡。何堪更用吐剂。须知此汤以宣郁为主。火郁于胸。乘其虚而客之。凡氤氲布气于胸中者。皆火为之。而无复津液为之。枯液不得布。遂有窒痛等证。宣去其火气。清液自回也。
明理论曰。烦热与发热。若同而异也。发热者。怫怫然发于肌表。有时而已者。是也。烦者为烦而热。
无时而歇者。是也。二者均是表热。而烦热为热所烦。非若发热而时发时止也。
伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。（玉函。作此为不解。）
〔柯〕病发于阳。而反下之。外热未除。心中结痛。虽轻于结胸。而甚于懊 矣。结胸是水结胸胁。用陷胸汤。水郁则折之也。此乃热结心中。用栀豉汤。火郁则发之也。〔程〕所结者。客热烦蒸所致。而势之散漫者。尚连及表。故云未欲解也。
伤寒类方曰。案胸中窒结痛。何以不用小陷胸。盖小陷胸症。乃心下痛。胸中在心之上。故不得用陷胸。
何以不用泻心诸法。盖泻心症。乃心下痞。痞为无形。痛为有象。故不得用泻心。古人治病。非但内外不失厘毫。即上下亦不窬分寸也。
伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子浓朴汤主之。（玉函。脉经。千金翼。心烦。作烦而。）
〔鉴〕论中下后满而不烦者有二。一热气入胃之实满。以承气汤下之。一寒气上逆之虚满。以浓朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者。亦有二。一热邪入胸之虚烦。以竹叶石膏汤清之。一懊 欲吐之心烦。以栀子豉汤吐之。今既烦且满。故卧起不安也。然既无三阳之实证。又非三阴之虚证。惟热与气结。壅于胸腹之间。故用栀子枳朴。胸腹和。而烦自去。满自消矣。
栀子浓朴汤方栀子（十四个擘） 枳实（四枚水浸炙令黄○玉函。无水浸二字。成本。玉函。炙令黄。作去穣炒。）
浓朴（四两炙去皮○成本。作四两。姜炙。）
上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。（上字。成本。全书。作已上二字。三升半。玉函。无半字。千金翼。吐上。有快字。）
〔志〕栀子之苦寒。能泄心下之热烦。浓朴之苦温。能消脾家之腹满。枳实之苦寒。能解胃中之热结。
集注。高世 曰。枳实。案神农本经。主除寒热结气。长肌肉。利五脏。益气轻身。盖枳实臭香色黄。
味辛形圆。
宣达中胃之品也。炙香而配补剂。则有长肌益气之功。生用而配泄剂。则有除邪破结之力。元人谓枳实泻痰。
能冲墙倒壁。而后人即为破泄之品。不可轻用。且实。乃结实之通称。无分大小。宋开窑以小者为实。大者为壳。而后人即谓壳缓而实速。壳高而实下。此皆不明经旨。以讹传讹耳。
伤寒直格曰。枳实不去穣。为效甚速。
柯氏曰。栀子干姜汤。去豉用姜。取其横散。栀子浓朴汤。以枳朴易豉。是取其下泄。皆不欲上越之义。
旧本二方后。俱云。得吐止后服。岂不谬哉。
伤寒。医以丸药大下之。身热不去微烦者。栀子干姜汤主之。（玉函。脉经。丸。作圆。）
〔王〕案丸药。所谓神丹甘遂也。或作巴豆。〔喻〕丸药大下。徒伤其中。而不能荡涤其邪。故栀子合干姜用之。亦温中散邪之法也。〔钱〕以峻厉丸药大下之。宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去。是邪未全陷。
尚有留于表者。微觉烦闷。乃下后之虚邪陷膈。将结未结之征也。
案金鉴。改栀子豉汤。为注解。不可从也。
肘后方。卒客忤死。张仲景诸要方。桂一两。生姜三两。栀子十四枚。豉五合。捣。以酒三升搅。微煮之。
沫出去滓。顿服取瘥。
栀子干姜汤方栀子（十四个擘） 干姜（一两○成本。玉函。千金翼。作二两。）
上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。（三升半。一升半。玉函。
并无半字。吐上。有快字。）
〔柯〕或以丸药下之。心中微烦。外热不去。是知寒气留中。而上焦留热。故任栀子以除烦。用干姜逐内寒。此甘草泻心之化方也。
圣惠。治赤白痢。无问日数老少。干姜散方。
即本方。入薤白七茎。豉半合。煎服。
杨氏家藏方。二气散。治阴阳痞结。咽膈噎塞。状若梅核。妨碍饮食。久而不愈。即成翻胃。
即本方。用炒栀子。
凡用栀子汤。病患旧微溏者。不可与服之。（玉函。作证其二字。无旧字。）
〔成〕病患旧微溏者。里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热。故不可与栀子汤。内经曰。先泄而后生他病者。
治其本。必且调之。后乃治其他病。〔程〕凡治上焦之病者。辄当顾中下。栀子为苦寒之品。病患今受燥邪。不必其溏否。但旧微溏者。便知中禀素寒。三焦不足。栀子之苦。虽去得上焦之邪。而寒气攻动脏腑。坐生他变。
困辄难支。凡用栀子汤者。俱不可不守此禁。非独虚烦一证也。
太阳病发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身 动。振振欲擗（【原注】一作僻。）地者。
真武汤主之。（玉函。作发其汗而不解。 下。有而字。医学纲目。擗。作 。真武。脉经。千金。千金翼。作玄武。真武汤方。见少阴篇。）
〔鉴〕大汗出。仍热不解者。阳亡于外也。心下悸筑筑然动。阳虚不能内守也。头眩者。头晕眼黑。阳微气不能升也。身 动者。蠕蠕然 动。阳虚液涸。失养于经也。振。耸动也。振振欲擗地者。耸动不已。
不能兴起。欲堕于地。阳虚气力不能支也。〔钱〕汗出不解。仍发热者。非仍前表邪发热。乃汗后亡阳。虚阳浮散于外也。心下悸者。非心悸也。盖心之下。胃脘之上。鸠尾之间。气海之中。灵枢谓膻中为气之海也。误汗亡阳。则膻中之阳气不充。所以筑筑然跳动也。振振欲擗地。前注不解。而方氏引毛诗注云。擗。拊心也。
喻氏谓无可置身。欲辟地而避处其内。并非也。愚谓振振欲擗地者。即所谓发汗则动经。身为振振摇之意。言头眩而身体 动。振振然身不能自持。而欲仆地。因卫分之真阳。丧亡于外。周身经脉。总无定主也。方用真武汤者。非行水导湿。乃补其虚。而复其阳也。
案仍发热者。成氏方氏魏氏锡驹志聪张璐。并以为表邪不解。非是也。又方喻二氏张璐魏氏。以此条证。
为误服大青龙之逆变。钱氏汪氏。驳其执泥。为得矣。
案擗字。与 通。倒也。见唐慧琳藏经音义。可以确钱氏及金鉴之说也。
医学纲目。孙兆治太乙宫道士周德真。患伤寒。发汗出多。惊悸目眩。身战掉欲倒地。众医有欲发汗者。
有作风治者。有用冷药解者。病皆不除。召孙至。曰。太阳经病。得汗早。欲解不解者。因太阳经欲解。复作汗。肾气不足。汗不来。所以心悸目眩身转。遂作真武汤服之。三服微汗自出遂解。盖真武汤。附子白术。和其肾气。肾气得行。故汗得来也。若但责太阳者。惟能干涸血液尔。仲景云。尺脉不足。营气不足。不可以汗。
以此知肾气怯。则难得汗也矣。
咽喉干燥者。不可发汗。（脉经。无喉字。玉函。汗上。有其字。）
〔钱〕咽喉干燥者。上焦无津液也。上焦之津液。即下焦升腾之气也。下焦之气液不腾。则咽喉干燥矣。
少阴之脉。循喉咙。挟舌本。热论篇云。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少阴。故气液不得上腾。即上文尺中微迟之类变也。故曰不可发汗。〔程〕凡遇可汗之证。必当顾虑夫上焦之津液。有如此者。
〔方〕末后无发汗之变。疑有漏落。〔汪〕补亡论。常器之云。可与小柴胡汤。其言于义未合。张璐云。宜小建中汤。其言犹近乎理。
淋家不可发汗。发汗必便血。（玉函。下汗上。有其字。）
〔程〕淋家热蓄膀胱。肾水必乏。更发汗以竭其津。水腑告匮。徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证。必当顾虑夫下焦之津液。有如此者。〔汪〕常云。宜猪苓汤。然用于汗后小便血者。亦嫌其过于渗利也。张璐云。
未汗。宜黄 建中汤。盖此汤。用于疮家身疼痛者甚妙。若淋家犹未尽善。
疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则 。（玉函。发汗。作攻其表。 作痉。）
〔锡〕疮家久失脓血。则充肤热肉之血虚矣。虽身疼痛而得太阳之表病。亦不可发汗。汗出必更内伤其筋脉。血无营筋。强急而为 矣。亡血则 。是以产后及跌扑损伤。多病 。〔钱〕疮家。非谓疥癣之疾也。盖指大脓大血。痈疽溃疡。杨梅结毒。 疮痘疹马刀侠瘿之属也。身疼痛。伤寒之表证也。言疮家气虚血少。营卫衰薄。虽或有伤寒身体疼痛等表证。亦慎不可轻发其汗。若误发其汗。则阳气鼓动。阴液外泄。阳亡则不能柔养。血虚则无以滋灌。所以筋脉劲急而成 也。故仲景于痉病中有云。太阳病。发汗太多。因致 也。岂有所谓重感寒湿。外风袭虚之说哉。〔汪〕常云。误汗成 。桂枝加葛根汤。其言虽为可取。要不若王日休云。
小建中汤。加归 更妙。
案成氏云。疮家。虽身疼痛如伤寒。不可发汗。柯氏注意亦同。并似失经旨矣。
衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉急紧。直视不能 。（【原注】音唤。又胡绢切。下同。一作瞬。）
不得眠。（玉函。发汗。作攻其表。作必额上促急而紧。病源同。促。作菹。外台。引病源。促。作脉。志本。
锡本。 。作 。非。脉经。作必额陷脉上促急而紧。）
〔成〕衄者。上焦亡血也。若发汗则上焦津液枯竭。经络干涩。故额上陷。脉急紧。诸脉者。皆属于目。筋脉紧急。则牵引其目。故直视不能 也。针经曰。阴气虚则目不眩。亡血为阴虚。是以不得眠也。〔钱〕脉急紧者。言目系急紧也。 。本作旬。音绚。目摇动也。血虚则系目之筋脉急紧而直视。所以睛不能转侧而摇动也。〔汪〕常云。可与犀角地黄汤。此不过治衄之常剂。许叔微云。黄 建中汤夺汗动血。加犀角。夫衄家系阳明经热。上汤恐非阳明药也。吕沧州云。小建中汤加葱豉。误汗直视者。不可治。大抵衄家具汗证。葱豉专豁阳明经郁热。为对证之的药。
金匮心典曰。血与汗。皆阴也。衄家复汗。则阴重伤矣。脉者血之府。额上陷者。额上两旁之动脉。因血脱于上。而陷下不起也。脉紧急者。寸口之脉。血不荣而失其柔。如木无液而枝乃劲也。直视不 不眠者。阴气亡则阳独胜也。经曰。夺血者无汗。此之谓矣。
全书。韩氏曰。此人素有衄血证。非伤寒后如前条之衄也。故不可发汗。
案额上陷。谓额上肉脱。而陷下也。钱氏云。额上。非即额也。额骨坚硬。岂得即陷。盖额以上之囟门也。
魏氏云。额上气虚。陷入脑内。金鉴云。额角上陷中之脉。紧且急也。又案 。说文云。目摇也。而成氏喻氏云。 瞬。合目也。金鉴亦同。并与经义畔。
亡血家。不可发汗。发汗则寒栗而振。（玉函。脉经。作不可攻其表汗出则。）
〔成〕针经曰。夺血者无汗。夺汗者无血。亡血发汗。则阴阳俱虚。故寒栗而振摇。〔鉴〕凡失血之后。血气未复。为亡血虚家。皆不可发汗也。盖失血之初。固属阳热。然亡血之后。热随血去。热固消矣。而气随血亡。阳亦危矣。若再发汗。则阳气衰微。力不能支。故身寒噤栗。振振耸动。所必然也。〔程〕亡血而更发汗。身内只剩一空壳子。
阳于何有。寒自内生。故栗而振。〔汪〕常云。可与芍药地黄汤。夫亡血家。亦有阴虚发热者。上汤固宜用也。
石顽云。黄 建中汤。误汗振栗。苓桂术甘汤。加当归。据成注云。亡血发汗。则阴阳俱虚。愚以上二汤。皆亡血家汗后之剂。
案汗后寒栗而振。非余药可议。宜芍药甘草附子汤。人参四逆汤之属。
汗家重发汗。心恍惚心乱。小便已阴疼。与禹余粮丸。（【原注】方本阙。）
〔成〕汗者心之液。汗家重发汗。则心虚。恍惚心乱。夺汗则无水。故小便已阴中疼。〔钱〕恍惚者心神摇荡。而不能自持。心乱者。神虚意乱。而不能自主也。阴疼者。气弱不利。而茎中涩痛也。〔程〕心主血。
汗者心之液。平素多汗之家。心虚血少可知重发其汗。遂至心失所主。神恍惚而多忡憧之象。此之谓乱。小肠与心为表里。心液虚。而小肠之水亦竭。自致小便已阴疼。与禹余粮丸。其为养心血。和津液。不急于利小便。
可意及也。
案禹余粮丸。原方阙。仍有数说。未知孰是。今备录下。金鉴云。案禹余粮丸。为涩痢之药。与此证不合。
与禹余粮丸五字。衍文也。汪氏云。补亡论。常器之云。禹余粮一味。火 。散服。亦可。郭白云云。用禹余粮。不用石。石乃壳也。愚以其言未必尽合仲景原方之义。今姑存之。魏氏云。愚臆度之。即赤石脂禹余粮汤耳。意在收涩小便。以养心气。镇安心神之义。如理中汤。可以制丸也。周氏载王日休补禹余粮丸方。用禹余粮赤石脂生梓白皮。各三两。赤小豆半升。捣筛。蜜丸如弹丸大。以水二升。煮取一升。早暮各一服。
张氏亦引王氏。四味。各等分。丸如弹子大。水煮。日二服。蔡正言苏生的镜。补足禹余粮丸。禹余粮一两。
龙骨八钱。牡蛎五钱。铅丹六钱。茯苓六钱。人参五钱。上六味为末。粳米为丸。朱砂为衣。如绿豆大。空心麻沸汤送下。朱砂所收敛而镇惊。茯苓行水以利小便。加人参以养心血。
病患有寒。复发汗。胃中冷必吐蛔。（【原注】一作逆。）
〔柯〕有寒。是未病时原有寒也。内寒则不能化物。饮食停滞而成蛔。以内寒之人。复感外邪。当温中以逐寒。若复发其汗。汗生于谷。谷气外散。胃脘阳虚。无谷气以养其蛔。故蛔动而上从口出也。蛔多不止者死。
吐蛔不能食者亦死。〔方〕复。反也。言误也。〔汪〕补亡论。常器之云。可服乌梅丸。郭白云云。宜理中汤。
愚以乌梅丸。乃治吐蛔之药。若于未发汗以前。还宜服理中汤也。
案活人书曰。先服理中丸。次用乌梅丸。金鉴云。宜理中汤。送乌梅丸。张氏云。后人以理中丸。加乌梅治之。仍不出仲景之成则耳。并此吐蛔以后之方。
本发汗。而复下之。此为逆也。若先发汗。治不为逆。本先下之。而反汗之。为逆。若先下之。治不为逆。