伤寒论辑义卷二续2
案重。平声。吴云。阳者。兼以寒气挟持。而其气加重故也。
伤寒准绳曰。张兼善云。太阳脉浮紧。发热无汗自衄者愈。此一定之论也。何故复用麻黄汤以汗之。仲景岂有前后相反之理哉。然。前条麻黄汤主之五字。合当用于当发其汗之下。盖以汉之文法。用药诸方。皆赘于外条之末。且如大青龙汤证。既云脉微弱汗出恶风者。不可服。服之厥逆筋惕肉 。此为逆也。又以大青龙汤主之。皆此例也。
案成氏方氏喻氏程氏。并谓衄后更用麻黄汤。故张璐张志聪张锡驹汪琥金鉴皆从其说。以麻黄汤主之句。
移此当发其汗下。不知此乃仲景倒句法。与此寒去欲解也小青龙汤主之同。不可改易原文矣。
太阳病。脉浮紧。发热。身无汗。自衄者愈。
〔成〕风寒在经。不得汗解。郁而变热。衄则热随血散。故云自衄者愈。〔方〕此承上条。复以其更较轻者言。得衄自愈者。汗本血之液。北人谓衄为红汗。达此义也。〔鉴〕太阳病凡从外解者。惟汗与衄二者而已。今既失汗于营。则营中血热妄行自衄热随衄解。必自愈矣。
三因方。麻黄升麻汤。治伤寒发热。解利不行。血随气壅鼻衄。世谓红汗者。是也。麻黄二两半。升麻一两一分。黄芩。芍药。甘草。石膏。茯苓。各一两。上锉散。每服四大钱。水一盏半。姜三片。煎七分。去滓。
热服。微汗解。
二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。
不可下。下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之熏之。若发汗不彻。不足言阳气怫郁不得越。当汗不汗。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短气但坐。以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻。以脉涩故知也。（玉函。在表二字。作不得越三字。无若发汗不彻不足言阳气怫郁不得越十五字。脉经。作若发汗不大彻。玉函。脉经。KT 。作涩。故知也。作故知之。）
〔成〕太阳病未解。传并入阳明。而太阳证未罢者。名曰并病。续自微汗出。不恶寒者。为太阳证罢。阳明证具也。法当下之。若太阳证未罢者。为表未解。则不可下。当小发其汗。先解表也。阳明之经循面。色缘缘正赤者。阳气怫郁在表也。当解之熏之。以取其汗。若发汗不彻者。不足言阳气怫郁。止是当汗不汗。阳气不得越散。邪无从出。拥甚于经。故躁烦也。邪循经行。则痛无常处。或在腹中。或在四肢。按之不可得。而短气。但责以汗出不彻。更发汗则愈。内经曰。诸过者切之。涩者阳气有余。为身热无汗。是以脉涩。知阳气拥郁。而汗出不彻。〔汪〕此条。虽系二阳并病。其实太阳证居多。始则太阳经。汗先出不彻。因转属阳明。
成并病。此作首一段看。虽续得微汗。不恶寒。然太阳证不因微汗而罢。故仍可小发汗。此又作一段看。设其人面色缘缘正赤。此兼阳明邪热。郁甚于表。当解之熏之。此又作一段看。若此者。终是初得病时。发汗不彻之误。以至因循而当汗不汗。其人阳气怫郁而面赤。犹不足言也。当见躁烦短气。浑身上下痛无定着。此虽与阳明并病。
而太阳之邪不少衰也。故云更发汗则愈。此又作一段看。不彻者。不透也。不足言者。犹言势所必至。不须说也。〔魏〕缘缘者。自浅而深。自一处而满面之谓。古人善于用字。故取象至妙。〔周〕躁烦以下。种种证候。
不过形容躁烦二字。非真有痛。故曰按之不可得也。
伤寒选录。张氏曰。夫并者。乃催并督并之义。非吞并就之理。然催并系去声。吞并之并。乃上声。史记曰。始皇初并天下。即此理也。夫并之理。乃前病未解。后病已至。有逼相并之义。故云并病也。经曰。太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。云云。如果并作一家。则仲景不具两经之证而言也。其非并字明矣。
总病论。无其人躁烦以下二十一字。不彻故也下。有宜麻黄汤四字。注云。古本字多差误。以从来所见病人证候中符合如此。故改正。○案更发汗。喻氏云。桂枝加葛根汤。张璐云。桂枝二越婢一汤。程氏云。不但用解剂如大青龙辈。而且兼熏法。用麻黄等煎汤。从外蒸以助其汗。张志聪云。可小发汗者。或用桂枝麻黄各半汤。可也。姚氏云。更发其汗。宜桂枝汤。金鉴云。麻桂各半汤。或桂枝二越婢一汤。小小发汗。以和其表。
更用大青龙汤。或葛根汤。发其汗。魏氏云。风因仍用桂枝汤。寒因仍用麻黄汤。风寒两感。仍用桂枝麻黄各半汤。诸家处方如此。然原文语意未太明。故未审定为何是也。
脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可发汗。当自汗出乃解。所以然者。尺中脉微。此里虚。须表里实。津液自和。便自汗出愈。（乃。玉函。作而。）
〔程〕经曰。诸脉浮数。当发热而洒淅恶寒。言邪气在表也。法当汗出而解无疑矣。若下之而身重心悸者。
不唯损其胃气。虚其津液。而营血亏乏可知。其人尺中之脉必微。夫寸主表。尺主里。今脉虽浮数。而尺中则微。是为表实里虚。麻黄汤之伐营。为表里俱实者设。岂可更用之以虚其里乎。须用和表实里之法治之。使表里两实。则津液自和。而邪无所容。不须发汗。而自汗出愈矣。〔钱〕身重者。因邪未入里。误下而胃中阳气虚损也。凡阳气盛则身轻。阴气盛则身重。故童子纯阳未杂。而轻儇跳跃。老人阴盛阳衰。而肢体龙钟。是其验也。误下阳虚。与误汗阳虚无异。此条心悸。与发汗过多。叉手冒心之心下悸。同一里虚之所致也。〔魏〕程注谓须用表和里实之法治之。亦足匡补仲师之法。而未出方。愚谓建中新加之属。可以斟酌而用。要在升阳透表。温中和里而已。
案张璐金鉴。并主小建中汤。周氏引东垣。亦主建中。然东垣说。未知何书载之。录俟后考。
脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。假令尺中迟者。不可发汗。何以知然。以营气不足。血少故也。（疼痛。玉函。作身疼头痛。脉经。作身体疼痛。知下。成本。有之字。玉函。作何以故。此为营气不足。血气微少故也。脉经。亦有此为字。及微字。张璐本。知然间。补一其字。）
〔钱〕浮紧。伤寒之脉也。法当身疼腰痛。宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉。而尺中迟者。不可发汗。
何以知之。夫尺主下焦。迟则为寒。尺中迟。是以知下焦命门真阳不足。不能蒸谷气而为营为卫也。盖汗者。
营中之血液也。为热气所蒸。由营达卫而为汗。若不量其虚实。而妄发之。则亡阳损卫。固不待言。此以寒气伤营。汗由营出。以尺中脉迟。则知肾脏真元衰少。营气不足。血少之故。未可以汗夺血也。〔柯〕假令。是设辞。是深一层看法。此与脉浮数。而尺中微者。同义。〔魏〕治之之法。建中而外。
少阴温经散寒诸方。犹不可不加意也。
汪氏云。补亡论。郭白云云。宜小建中汤。次则柴胡桂枝汤。愚以此二汤。实祖活人书之意。盖小建中者。即桂枝汤。加饴糖一味。但仲景法。无汗者。不得服桂枝。又柴胡桂枝汤。即小柴胡汤加桂枝。药不对证。
更属不解。○案张氏周氏辈。并以小建中为主。不若魏氏不定一方之允当矣。
本事方云。昔有乡人丘生者。病伤寒。予为诊视。发热头疼烦渴。脉虽浮数而无力。尺以下迟而弱。予曰。虽麻黄证。而尺迟弱。仲景云。尺中迟者。营气不足。血气微少。未可发汗。予于建中汤。加当归黄 。
令饮。翌日脉尚尔。其家煎迫。日夜督发汗药。几不逊矣。予忍之。但只用建中。调营而已。至五日。尺部方应。遂投麻黄汤。啜第二服发狂。须臾稍定略睡。已得汗矣。信知此事是难。仲景虽云不避晨夜。即宜便治。
医者亦须顾其表里虚实。待其时日。若不循次第。临时得安。亏损五脏。以促寿限。何足贵也。
脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。（【原注】法用桂枝汤。○玉函。注。一云桂枝汤。脉经。作桂枝汤。）
〔程〕麻黄汤。为寒伤营之主剂。而所禁多端。乃尔。将令后人安所措手乎。曰亦于脉与证之间。互参酌之。不必泥定紧之一字。始为合法也。脉浮无紧。似不在发汗之列。然视其证。一一寒伤营之表病。则不妨略脉而详证。无汗可发汗。宜麻黄汤。
脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。
〔程〕脉浮数者。虽与浮紧稍异。然邪势拥遏在表可知。则不必寒伤营之表病具备。自不妨略证而详脉。
无汗可发汗。亦宜麻黄汤。
病常自汗出者。此为营气和。营气和者。外不谐。以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中。卫行脉外。
复发其汗。营卫和则愈。宜桂枝汤。（玉函。作病常自汗出者。此为营气和。卫气不和故也。营行脉中。为阴主内。卫行脉外。为阳主外。复发其汗。卫和则愈。宜桂枝汤。千金翼同。脉经。千金。营气和者云云十八字。
作营气和而外不解。此卫不和也十二字。无营卫和之营。吴本。作病常自汗出者。营气和。卫气不共营气和谐故尔。复发其汗。营卫和则愈。宜桂枝汤。注云。此段。旧本多衍文。今删正。）
〔锡〕卫气者。所以肥腠理。司开阖。卫外而为固也。今不能卫外。故常自汗出。此为营气和。而卫不和也。
卫为阳。营为阴。阴阳贵乎和合。今营自和。而卫气不与之和谐。故营自行于脉中。卫自行于脉外。两不相合。
如夫妇之不调也。宜桂枝汤发其汗。调和营卫之气则愈。〔方〕此言常者。谓无时不然也。〔程〕此不必其为太阳中风。而桂枝汤亦宜者。如今人滋阴敛汗等类。〔柯〕下条发热汗出。便可用桂枝汤。见不必头痛恶风俱备。
此只自汗一症。即不发热者。亦用之。更见桂枝方。于自汗为亲切耳。
伤寒类方云。营气和者。言营气不病。非调和之和。自汗与发汗迥别。自汗乃营卫相离。发汗使营卫相合。
自汗伤正。发汗驱邪。复发者。因其自汗。而更发之。则营卫和。而自汗反止矣。
案灵枢营卫生会篇云。营在脉中。卫在脉外。又卫气篇云。其浮气之不循经者。为卫。其精气之行于经者。为营气。正此段之所根柢也。
病患脏无他病。时发热。自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时。发汗则愈。宜桂枝汤。（千金。作时时发热。汤下。成本。有主之二字。）
〔汪〕脏无他病者。谓里和能食。二便如常也。〔程〕如病患脏无他病。属之里分者。只发热自汗出。时作时止。缠绵日久而不休。此较之太阳中风证之发无止时。不同矣。既无风邪。则卫不必强。营不必弱。只是卫气不和。致闭固之令有乖。病既在卫。自当治卫。虽药同于中风。服法不同。先其时发汗。使功专于固卫。
则汗自敛。热自退。而病愈。此不必为太阳中风。而桂枝汤可主者一也。凡脏病。亦有发热汗自出。连绵不愈者。骨蒸劳热类是也。
〔成〕外台云。里和表病。汗之则愈。
案此条。方氏以降诸家。并为中风证。似非经旨。只柯琴志聪锡驹注。与程意同。
伤寒脉浮紧。不发汗因致衄者。麻黄汤主之。
〔鉴〕伤寒脉浮紧。法当发汗。若不发汗。是失汗也。失汗则热郁于营。因而致衄者。宜麻黄汤主之。若能于未衄之先。早用麻黄汤汗之。汗出则解。必不致衄。其或如前条之自衄而解。亦无须乎药也。〔程〕大抵伤寒见衄者。由其人营分素热。一被寒闭。营不堪遏。从而上升矣。〔王〕夺血者无汗。既致衄。不可轻用麻黄汤。须审之又审。点滴不成流者。可也。
活人书云。衄家不可发汗。汗出额上陷。脉紧急直视不能瞬。不能眠。然而无汗而衄。脉尚浮紧者。须与麻黄汤。脉已微者。不可发汗。黄芩芍药汤。犀角地黄汤。
江 名医类案云。陶尚文治一人伤寒四五日。吐血不止。医以犀角地黄汤等治。而反剧。陶切其脉。浮紧而数。若不汗出。邪何由解。遂用麻黄汤。一服汗出而愈。或问。仲景言衄家不可汗。亡血家不可发汗。而此用麻黄汤。何也。 曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今缘当汗不汗。热毒蕴结。而成吐血。当分其津液乃愈。故仲景又曰。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄血者。麻黄汤主之。
盖发其汗。则热越而出。血自止也。
案柯本。此条。作伤寒脉浮紧者。麻黄汤主之。不发汗。因致衄。注云。不发汗。阳气内扰。阳络伤则衄血。是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗。液脱则毙矣。言不发汗因致衄。岂有因致衄。更发汗之理乎。愚故亟为校正。恐误人者多耳。此执泥之说。难从矣。
伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。（【原注】一云。大便青。）知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。（玉函。作未可与承气汤。是。其小便清者。玉函。外台。并作小便反清。脉经。千金翼。作大便反青。柯本。大便圊。知。玉函。脉经。千金翼。作此为二字。王肯堂校本千金翼。有热。作身热。热下。有小便赤三字。其小便清。作若小便利。）
〔成〕不大便六七日。头痛有热者。故宜当下。若小便清者。知里无热。则不可下。经曰。小便数者。大便必硬。不更衣十日无所苦也。况此不大便六七日。小便清者。不可责邪在里。是仍在表也。与桂枝汤以解外。
若头疼不已。为表不罢。郁甚于经。迫血妄行。上为衄也。〔程〕欲攻里。则有头痛之表证可疑。欲解表。则有不大便之里证可疑。表里之间。何从辨之。以热辨之而已。热之有无。何从辨之。以小便辨之而已。有热者。
小便必短赤。热已入里。头痛只属热壅。可以攻里。其小便清者。无热可知。热未入里。不大便只属风秘。仍须发汗。〔汪〕若头痛不已者。为风寒之邪上壅。热甚于经。势必致衄。须乘其未衄之时。宜用桂枝汤。以汗解之。〔周〕此因发汗之后。不得再用麻黄也。〔魏〕此条之衄。意料之辞。非已见之证。用桂枝汤则可不衄而解。与用麻黄汤一条亦有别。
伤寒选录云。丹溪曰。谨案外证未解不可下。下为逆。今头痛有热。宜解表。反与承气。正是责其妄下之过也。故下文又言小便清者。知其无里邪。不当行承气。又继之曰。当须发汗。曰头痛必衄血。宜桂枝汤。反复告戒。论意甚明。而注反直曰。故当宜下。想因六七日不大便尔。虽不大便。他无所苦。候表解然后攻之。
正仲景法也。注意似未莹。○案此说。与玉函符矣。
伤寒类方云。伤寒不大便六七日。宜下之候。头痛有热者。未可与承气汤。太阳症仍在。不得以日久不便而下也。案未可二字。从金匮增入。伤寒论失此二字。○案徐氏注解近是。故表而出焉。又案张志聪。发汗用麻黄汤。柯氏改小便清。作大便圊。并非也。
伤寒发汗已解。半日许复烦。脉浮数者。可更发汗。宜桂枝汤。（玉函。脉经。千金翼。脉上。有其字。
可更发汗。玉函。作与复发汗。脉经。千金翼。作可复发其汗。成本。无已字。汤下。有主之二字。）
〔成〕烦者。热也。发汗身凉为已解。至半日许。身复热。脉浮数者。邪不尽也。可更发汗。与桂枝汤。
〔鉴〕伤寒服麻黄汤发汗。汗出已热退。身凉解。半日许。复烦热而脉浮数者。是表邪未尽。退而复集也。
可更发汗。其不用麻黄汤者。以其津液。前已为发汗所伤。不堪再任麻黄。故宜桂枝更汗可也。
案方氏喻氏辈。并云伤寒已解。复伤风邪。且以更为改之义。非是。更。再也。玉函作复。其意可见耳。
凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。（成本。无亡血二字。玉函。脉经。亡津液。作无津液。液下。有而字。）
〔锡〕此论汗吐下三法。不可误用也。盖汗吐下三法。皆所以亡血亡津液者也。用之不当。不惟亡血亡津液。而亡阴亡阳也。用之得宜。虽亡血亡津液。而亦能和阴和阳也。故曰阴阳自和者。必自愈。〔鉴〕凡病。
谓不论中风伤寒。一切病也。其邪正皆衰。可不必施治。惟当静以俟之。
案程氏柯氏汪氏。并谓用生津益血之剂。则阴阳自和。而病自愈。此不必矣。今审察原文语意。自和自愈两自字。分明不假药力。可以见耳。方氏志聪金鉴。以阴阳。为脉之阴阳。此必不然。盖亡血则亡阴。亡津液则亡阳。阴阳。即指气血而言也。
大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利必自愈。（玉函。脉经。千金翼。汗下。
有其人二字。得。作其。）
〔成〕因亡津液。而小便不利者。不可以药利之。俟津液足小便利。必自愈也。〔汪〕先汗后下。治伤寒之正法也。今病未曾发汗。而先大下之。既下之后。复发其汗。是为汗下相反。津液重亡。案此条论。必病患表里证悉具。以故汗下相反。但小便不利。无他变也。设使无里证而先下。无表证而复汗。则病患变证蜂起。
岂但小便之不利哉。〔喻〕言下后复发汗。有俟津液自回之法若强责其小便。则膀胱之气化不行。有增硬满喘胀者矣。故宜以不治治之。〔程〕得小便利。得字宜着眼。
下之后复发汗。必振寒脉微细。所以然者。以内外俱虚故也。（玉函。脉经。千金翼。汗上。有其字。）
〔程〕下后复发汗。则卫外之阳必虚。故振寒。而守内之阳亦弱。故脉微细。能明其所以然。则虽有一应热证。相兼而来。只补虚为主。良工于汗下之际。稍失治于其初。辄不可不慎持于其后。脉证之间。各有本标。万不可因标误本也。〔柯〕内阳虚。故脉微细。外阳虚。故振栗恶寒。
即干姜附子汤证。
案汪氏引补亡论。常器之云。素无热人。可与芍药附子汤。有热人。可与黄 建中汤。魏氏云。四逆汤之属。学人宜从其轻重。而择用耳。
下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热者。干姜附子汤主之。（玉函。脉经。千金翼。汗上。有其字。渴下。有而字。脉上。有其字。）
〔成〕下之虚其里。汗之虚其表。既下又汗。则表里俱虚。阳王于昼。阳欲复。虚不胜邪。正邪交争。
故昼日烦躁不得眠。夜阴为主。阳虚不能与之争。是夜则安静。不呕不渴者。里无热也。身无大热者。表无热也。又无表证。而脉沉微。知阳气大虚。阴寒气胜。与干姜附子汤。退阴复阳。〔程〕昼日烦躁不得眠。虚阳扰乱。外见假热也。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热。阴气独治。内系真寒也。宜干姜附子汤。直从阴中回阳。不当于昼日烦躁一假证狐疑也。〔柯〕身无大热。表阳将去矣。幸此微热未除。烦躁不宁之际。独任干姜生附。以急回其阳。此四逆之变剂也。〔魏〕身无大热。非太阳发热。并非阳明大热也。洵是阳虚于内。露假乱真耳。案昼间虽烦躁。亦不呕不渴。更明呕亦有寒逆。而渴不容假。渴亦有阴逼阳浮。面赤口燥之渴。但与水不能饮。则真寒立见矣。
案无大热。又出麻黄杏仁甘草石膏汤。大陷胸汤。白虎加人参汤条。并谓身微热。无翕翕蒸蒸之势也。此条烦躁。与茯苓四逆汤。吴茱萸汤。大青龙汤方后。汗多亡阳遂虚。恶风烦躁不得眠者。同属亡阳。但不过有少异耳。案楼氏纲目。作日夜烦躁。不得安眠。时安静。不知何据。
干姜附子汤方干姜（一两） 附子（一枚生用去皮切八片○成本。切。作破。）
上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。
〔徐〕脉微无大热。是外无袭邪。而更烦躁。非阳虚发躁之渐乎。故以生附干姜。急温其经。比四逆。不用甘草者。彼重在厥。故以甘草。先调其中。而壮四肢之本。此重在虚阳上泛。寒极发躁。故用直捣之师。而无取扶中为治耳。
柯氏曰。茯苓四逆。固阴以收阳。干姜附子。固阳以配阴。二方皆从四逆加减。而有救阳救阴之异。茯苓四逆。比四逆为缓。固里宜缓也。姜附者。阳中之阳也。用生附。而去甘草。则势力更猛。比四逆为峻。回阳当急也。一去甘草。一加茯苓。而缓急自别。加减之妙。见用方之神乎。
卢祖常续易简方曰。干姜一两。附子一枚。生去皮脐。然附子。纵重一两。去皮脐。已不等分。况有不重一两者乎。兼其方。载干姜。既为主治之君。在附子之上。已知其不责附子之等分也。又曰。仲景一百十三方。
用附子者二十一。熟用者十有三。必佐麻黄桂枝大黄黄连黄芩细辛辈。生用者八。姜附汤。四逆汤。白通汤。
白通猪胆汤。通脉四逆汤。通脉四逆加猪胆汤。四逆人参汤。茯苓四逆汤。是也。必方方皆用干姜为正。未闻用熟附佐干姜也。千金翼。姜附汤。主痰冷 气方。
于本方。以生姜。代干姜。
和剂局方。姜附汤。又治暴中风冷。久积痰水。心腹冷痛。霍乱转筋。一切虚寒。并皆治之。（即本方）
三因方。干姜附子汤。治中寒卒然晕倒。或吐逆涎沫。状如暗风。手脚挛搐。口噤。四足厥冷。或复燥热。
（即本方）
卫生宝鉴曰。身冷脉沉数。烦躁不饮水。此名阴盛格阳。干姜附子汤。加人参半两治之。
张氏医通曰。腰痛属寒者。其腰如冰。其脉必紧。得热则减。得寒则增。本方。加肉桂杜仲。外用摩腰膏。
发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（玉函。脉经。千金翼。身下。
有体字。脉上。有其字。作桂枝加芍药生姜人参汤。）
〔钱〕此本中风。而以麻黄汤。误发其汗。遂使阳气虚损。阴液耗竭。不能充灌滋养。故身疼痛。而脉沉迟。非伤寒脉浮紧。而身疼痛之可比也。仍以桂枝汤。和解卫阳。因误汗之后。多加芍药之酸收。以敛营阴之汗液。生姜以宣通其衰微之阳气。人参以扶补其耗散之元真。故名之曰桂枝新加汤。然身疼痛而脉沉迟。皆无阳之证。而不加附子以温经复阳者。以未如肉 筋惕。汗漏不止之甚。故不必真武汤。及桂枝加附子汤。救急之法也。若服而未除者。恐亦必当加入也。
伤寒准绳。张兼善曰。仲景凡言发汗后。以外无表证。里无热症。止余身疼一事而已。若脉稍浮盛。则为表邪未尽解。今言脉沉迟。此血虚而致然也。故加人参生姜芍药以益血。
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方桂枝（三两去皮） 芍药（四两） 甘草（二两炙） 人参（三两） 大枣（十二枚擘） 生姜（四两○千金翼。有切字。）
上六味。以水一斗二升。煮取三升。去滓。温服一升。本云桂枝汤。今加芍药生姜人参。（成本。不载本方。第十卷云。于第二卷桂枝汤方内。更加芍药。生姜。各一两。人参。三两。余根据桂枝汤法服。玉函。味下。
有咀四味四字。云。作方。方本。煮上。有微火二字。注云。微火。皆当仿效首方。此盖后人之赘耳。）
〔志〕曰新加汤者。谓集用上古诸方。治疗表里之证。述而不作。如此汤方。则其新加者也。亦仲祖自谦之意。
古方选注曰。新加者。申明新得其分两之理。而加之也。伤寒类方曰。素体虚。而过汗者。方可用。
案柯氏作桂枝去芍药生姜新加人参汤。云。坊本作加芍药生姜者误。未知何据。恐是僭妄也。
案钱氏霍乱篇吐刹止而身痛不休云云注。如发汗后身疼痛脉沉迟者。此乃汗后亡阳。阳虚里寒。无阳气以嘘培和暖其筋骨。营血凝涩而痛。此桂枝加芍药生姜人参新加汤证也。
发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（杏仁。玉函。脉经。作杏子。成本。汤下。有主之二字。）
〔方〕更行。犹言再用。不可再用桂枝汤。则是已经用过。所以禁止也。〔鉴〕太阳病下之后。微喘者。
表未解也。当以桂枝加浓朴杏仁汤。解太阳肌表。而治其喘也。太阳病桂枝证。医反下之。下利脉促。汗出而喘。表未解者。当以葛根黄连黄芩汤。解阳明之肌热。而治其喘也。今发汗后。汗出而喘。身无大热。而不恶寒者。知邪已不在太阳之表。且汗出而不恶热。知邪亦不在阳明之里。是邪独在肺中。肺气满而喘矣。故不可更行桂枝汤。〔兼〕予观景仲常言发汗后。乃表邪悉解。止余一证而已。故言不可更行桂枝汤。今汗出而喘。
无大热。乃上焦余邪未解。当用麻黄杏仁甘草石膏汤。以散之。桂枝加浓朴杏仁汤。乃桂枝证悉具。而加喘者用之。〔钱〕因邪热在肺。或时有微热。未可知也。然非若表里有邪之热。故曰无大热也。
案柯氏无大热。删无字。云。无字。旧本讹在大热上。前辈因循不改。随文衍义。为后学之迷途。此说不可从。
麻黄杏仁甘草石膏汤方。（○千金。名四物甘草汤。）
麻黄（四两去节） 杏仁（五十个去皮尖○玉函。作杏子五十枚。） 甘草（二两炙○玉函。作一两）
石膏（半斤碎绵裹）
上四味。以水七升。煮麻黄减二升。去上沫。纳诸药。煮取二升。去滓。温服一升。本云黄耳 。（成本。玉函。千金翼。升煮间。有先字。玉函。无本云黄耳 五字。千金翼。 。作杯。汪云。黄耳 。想系置水器也。）
〔钱〕李时珍云。麻黄乃肺经专药。虽为太阳发汗之重剂。实发散肺经火郁之药也。杏仁利气。而能泄肺。石膏寒凉。能肃西方金气。乃泻肺肃肺之剂。非麻黄汤。及大青龙之汗剂也。世俗不晓。惑于活人书及陶节庵之说。但见一味麻黄。即以为汗剂。畏而避之。不知麻黄汤之制。欲用麻黄以泄营分之汗。必先以桂枝。
开解卫分之邪。则汗出而邪去矣。所以麻黄不与桂枝同用。止能泄肺邪。而不至大汗泄也。观后贤之麻黄定喘汤。皆因之以立法也。
千金方。贝母汤。治上气咽喉窒塞。短气不得卧。腰背痛胸满不得食。面色萎黄。
于本方。加贝母。桂心。半夏。生姜。
三因方。惺惺散。治伤寒发热。头疼脑痛。
于本方。去杏仁。加茶葱煎服。
仁斋直指附遗。五虎汤。治喘急痰气。
于本方。加细茶。万病回春。有桑白皮。生姜。葱白。
张氏医通。冬月咳嗽。寒痰结于咽喉。语声不出者。此寒气客于会厌。故卒然而喑也。麻杏甘石汤。
发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸欲得按者。桂枝甘草汤主之。
〔成〕发汗过多。亡阳也。阳受气于胸中。胸中阳气不足。故病叉手自冒心。心下悸欲得按者。与桂枝甘草汤。以调不足之气。〔钱〕阳本受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。位处心胸之间。发汗过多。则阳气散亡。气海空虚。所以叉手自冒覆其心胸。而心下觉惕惕然悸动也。凡病之实者皆不可按。按之则或满或痛。而不欲也。此以误汗亡阳。心胸真气空虚而悸动。故欲得按也。〔柯〕叉手冒心。则外有所卫。得按则内有所根据。
如是不堪之状。望之而知其虚矣。〔汪〕冒字。作覆字解。
案悸。说文云。心动也。今云心下悸。脐下悸。活人书云。悸气者。动气也。乃知悸假为动气之总称。活人指掌云。悸。即怔忪之别名。未允。
桂枝甘草汤方桂枝（四两去皮） 甘草（二两炙○成本。并脱两数。）
上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。
〔柯〕此用桂枝为君。独任甘草为佐。以补心之阳。则汗出多者。不至于亡阳矣。姜之辛散。枣之泥滞。
固非所宜。并不用芍药者。不欲其苦泄也。甘温相得。气和而悸自平。与心中悸而烦。心下有水气而悸者。迥别。
伤寒类方曰。此以一剂为一服者。二味扶阳补中。此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地。则用真武汤矣。一症而轻重不同。用方迥异。
案此方。与甘草干姜汤。芍药甘草汤。立方之妙。在于单捷。钱氏则云。如参芍之补敛。恐不可少。仲景立方。谅不止此。或有脱落。未可知也。此乃后人之见耳。
证治大还。桂枝汤。治生产不快。或死腹中。桂枝一握。甘草三钱。水煎服。
发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（奔。玉函。脉经。作贲。）
〔魏〕此条。乃申明发汗后阳虚之变证也。汗出过多。阳浮于上。阴阳二者。相维而不相离。阳既上浮。
阴即下动。其脐下悸者。阴气欲上乘而作奔豚。容不急温中固阳以御之乎。阳盛于中。阴自安于下。斯奔豚欲作。而终不能作也乎。〔柯〕脐下悸时。水气尚在下焦。欲作奔豚之兆。而未发也。〔方〕欲作。待作未作之谓。
〔汪〕奔豚。难经云。肾之积名。此言奔豚。乃肾气发动。如欲作奔豚之状。非真脐下有积如豚也。
茯苓桂枝甘草大枣汤方茯苓（半斤） 桂枝（四两去皮） 甘草（二两炙） 大枣（十五枚擘）
上四味。以甘烂水一斗。先煮茯苓。减二升。纳诸药煮取三升。去滓。温服一升。日三服。作甘烂水法。
取水二斗。置大盆内。以杓扬之。水上有珠子五六千颗相逐。取用之。（烂。玉函。作澜。方氏诸家同。千金翼。作水一斗。不用甘烂水）
〔鉴〕此方。即苓桂术甘汤。去白术。加大枣。倍茯苓也。彼治心下逆满。气上冲胸。此治脐下悸欲作奔豚。盖以水停中焦。故用白术。水停下焦。故倍茯苓。其病由汗后而起。自不外乎桂枝之法也。若已作奔豚。
又非此药所能治。则当从事乎桂枝加桂汤法矣。〔吴〕汗后余邪。挟下焦邪水为患。故取桂枝汤中之三以和表。
五苓散中之二以利水。
总病论曰。甘烂水。郎肝切。熟也。不击则生。击之则熟。水之味本咸。击熟之则归土性矣。然土之味本甘故也。暴崖之水。击之而成沫。干而成土。水归土性。故谓之甘烂水。○案甘烂水。诸说不一。成氏云。扬之有力。取不助肾邪也。徐氏云。甘而轻。取其不助肾邪。而益脾土也。柯氏云。甘烂水状似奔豚。而性则柔弱。故又名劳水。钱氏云。动则其性属阳。扬则其势下走故也。张锡驹云。扬之无力。
以其不助水气也。徐大椿云。大约取其动极思静之意。数说未知孰是。姑举于斯。
伤寒类方曰。先煮茯苓者。凡方中专重之药。法必先煮。
发汗后。腹胀满者。浓朴生姜半夏甘草人参汤主之。
〔成〕吐后腹胀。与下后腹满。皆为实。言邪气乘虚。入里为实。发汗后。外已解也。腹胀满。知非里实。
由脾胃津液不足。气涩不通。壅而为满。与此汤。和脾胃而降气。〔程〕胃为津液之主。发汗亡阳。则胃气虚。
而不能敷布诸气。故壅滞而为胀满。是当实其所虚。自能虚其所实矣。虚气留滞之胀满。较实者。自不坚痛。
伤寒准绳。张兼善曰。凡言发汗后者。以外无表证。里无别术。止有腹胀一事而已。除此之外。即获全安。
浓朴生姜半夏甘草人参汤（○千金。名浓朴汤。分两稍异。）
浓朴（半斤炙去皮） 生姜（半斤切） 半夏（半升洗○玉函。作半斤） 人参（一两） 甘草（二两○成本。千金翼。有炙字。）
上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。（玉函。五味下。有 咀二字。）
〔钱〕此虽阳气已伤。因未经误下。故虚中有实。以胃气未平。故以浓朴为君。生姜宣通阳气。半夏蠲饮利膈。故以为臣。参甘补中和胃。所以益汗后之虚耳。〔喻〕移此治泄后腹胀果验。
证治大还曰。孙召治一女子。心腹胀满。色不变。经曰。三焦胀者。气满皮肤。 然石坚。遂以仲景浓朴生姜半夏人参甘草汤。下保和丸。渐愈。
张氏医通曰。石顽治总戎陈孟庸。泻利腹胀作痛。服黄芩白芍之类。胀急愈甚。其脉洪盛而数。按之则濡。气口大三倍于人迎。此湿热伤脾胃之气也。与浓朴生姜甘草半夏人参汤二剂。痛止胀减。而泻利未已。与干姜黄芩黄连人参汤二剂。泻利止。而饮食不思。与半夏泻心汤二剂而安。
伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。（玉函。若下下。有若发汗三字。脉上。有其字。脉经。千金翼。作伤寒吐下发汗后。少一振字。
脉经。无白字。）
〔成〕吐下后里虚。气上逆者。心下逆满。气上冲胸。表虚阳不足。起则头眩。脉浮紧。为邪在表。当发汗。脉沉紧为邪在里。则不可发汗。发汗则外动经络。损伤阳气。阳气外虚。则不能主持诸脉。身为振振摇也。与此汤以和经益阳。〔钱〕伤寒本当以麻黄汤汗解。若吐下之。则治之为逆。心下者。胃脘之间也。逆满。
气逆中满也。〔汪〕里虚气逆。心下作满。且上冲于胸膈之间。更上逆于头。起则作眩。〔鉴〕脉沉紧。是其人必素有寒饮。相挟而成。若不头眩。以瓜蒂散吐之。亦自可除。今乃起则头眩。是又为胸中阳气已虚。不惟不可吐。亦不可汗也。〔张〕至若吐下后。重发汗太过。亡阳。厥逆烦躁。或仍发热心悸。头眩身 动。振振欲擗地者。又属真武汤证。非此汤可能治也。
伤寒准绳曰。凡伤寒头眩者。莫不因汗吐下虚其上焦元气之所致也。眩者。目无常主。头眩者。俗谓头旋眼花。是也。针经曰。上虚则眩。下虚则厥。
案逆满者。上虚而气逆不降。以为中满。气上冲胸者。时时气撞抢于胸胁间也。二证递别。
茯苓桂枝白术甘草汤方（○千金。名茯苓汤。）
茯苓（四两） 桂枝（三两去皮） 白术（○金匮。及玉函。作三两。） 甘草（各二两炙）
上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分温三服。（玉函。
三服下。有小便即利四字。）
〔鉴〕身为振振摇者。即战振身摇也。身振振欲擗地者。即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃。一用此汤。一用真武者。盖真武救青龙之误汗。其邪已入少阴。故主以附子。佐以生姜苓术。是壮里阳。以制水也。此汤。救麻黄之误汗。其邪尚在太阳。故主以桂枝。佐以甘草苓术。是扶表阳。以涤饮也。至真武汤。用芍药者。里寒阴盛。阳衰无根据。于大温大散之中。若不佐以酸敛之品。恐阴极格阳。必速其飞越也。此汤不用芍药者。里寒饮盛。若佐以酸敛之品。恐饮得酸。反凝滞不散也。
案金匮要略痰饮篇曰。心下有痰饮。胸胁支满。目眩。苓桂术甘汤主之。乃知此条。心下逆满。气上冲胸。起则头眩者。阳虚淡饮所致也。
伤寒类方曰。此亦阳虚。而动肾水之症。即真武症之轻者。故其法亦仿真武之意。
发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。（玉函。脉经。千金翼。发汗病不解。作发其汗不解而。）
〔成〕发汗病解。则不恶寒。发汗病不解。表实者。亦不恶寒。今发汗病且不解。又反恶寒者。营卫俱虚也。汗出则营虚。恶寒则卫虚。与芍药甘草附子汤。以补营卫。〔徐〕汗后而表不解。是证仍如故。而恶寒独曰反。比前有加也。〔钱〕或曰。既云发汗病不解。安知非表邪未尽乎。曰。若伤寒汗出不解。则当仍有头痛发热。脉浮紧之辨矣。而仲景非唯不言发热且毫不更用解表。而毅然断之。曰虚故也。则知所谓虚者阳气也。
其脉必微弱。或虚大虚数。而见汗出但恶寒之证如附子泻心证。及用桂枝加附子汤。桂枝去芍药加附子汤之类。
故曰虚故也。
芍药甘草附子汤方芍药 甘草（各三两炙○玉函。作各一两。） 附子（一枚。炮。去皮破八片）
上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓。分温三服。疑非仲景方。（玉函。千金翼。五升。作三升。
无疑非仲景方五字。五合。玉函。作三合。千金翼。作二合。成本。无三服之三字。方作意。）
〔周〕汗多为阳虚。而阴则素弱。补阴当用芍药。回阳当用附子。势不得不芍附兼资。然又惧一阴一阳两不相和也。于是以甘草和之。庶几阴阳谐。而能事毕矣。〔柯〕脚挛急。与芍药甘草汤。本治阴虚。此阴阳俱虚。
故加附子。皆仲景治里不治表之义。〔汪〕叔和认为伤寒病发汗不解而恶寒。乃表邪未尽。仍宜发汗。因疑此方。
为非仲景意。似不可用。故内台方议亦云。若非大汗出。又反恶寒。其脉沉微。及无热证者。不可服也。明乎此。而此方之用。可无疑矣。
柯氏曰案少阴亡阳之证。未曾立方。本方恰与此症相合。芍药止汗。收肌表之余津。甘草和中。除咽痛而止吐利。附子固少阴。而招失散之阳。温经络而缓脉中之紧。此又仲景隐而未发之旨欤。
案此方。于芍药甘草汤中。加附子。于四逆汤中。去干姜。代芍药。阴阳双救之意。可自知也。
发汗若下之。病仍不解烦躁者。茯苓四逆汤主之。（脉经。千金翼。作发汗吐下以后不解烦躁。）
〔成〕发汗若下。病宜解也。若病仍不解。则发汗外虚阳气。下之内虚阴气。阴阳俱虚。邪独不解。故生烦躁。与茯苓四逆汤。以复阴阳之气。〔程〕发汗下后。病仍不解。而烦躁者。此时既有未解之外寒。复有内热之烦躁。大青龙之证备具矣。不为所误者。几何。不知得之汗下后。则阳虚为阴所凌。故外亡而作烦躁。
必须温补兼施。〔徐〕此证惑人。在病仍不解四字。〔汪〕此虚烦虚躁。乃假热之象也。〔鉴〕大青龙证。不汗出之烦躁。乃未经汗下之须躁属实。
此条病不解之烦躁。乃汗下后之烦躁属虚。然脉之浮紧沉微。自当别之。恐其误也。故谆谆言之也。
案此汤症。阳症俱备。而不然者。身虽烦热。而手足指尖。微有厥冷。虽有烦渴引饮。亦自喜热而恶冷。
舌苔白滑。或假生燥苔。脉虽洪大。或散而数。或弦大浮疾而空虚。无力无底。总之取脉不取症。庶几无失真的矣。
茯苓四逆汤方茯苓（四两○成本。作六两。） 人参（一两） 附子（一枚。生用。去皮。破八片） 甘草（二两炙）
干姜（一两半）
上五味。以水五升。煮取三升。去滓。温服七合。日二服。（玉函。味下。有 咀二字。三升。作一升二合。去滓以下。作分温再服日三。千金翼。三升。作二升。）
〔成〕四逆汤。以补阳。加茯苓人参。以益阴。〔柯〕先汗后下。于法为顺。而表仍不解。是妄下亡阴。阴阳俱虚。而烦躁也。故制茯苓四逆。固阴以收阳。先下后汗。于法为逆。而表症反解。内不呕渴。似于阴阳自和。而实妄汗亡阳。所以虚阳扰于阳分。昼则烦躁也。故专用干姜附子。固阳以配阴。二方皆从四逆加减。而有救阳救阴之异。此比四逆为缓。固里宜缓也。姜附者。阳中之阳也。用生附而去甘草。则势力更猛。比四逆为峻。回阳当急也。一去甘草。一加茯苓。而缓急自别。加减之妙。见用方之神乎。
案千金方。妇人产后。淡竹茹汤方后云。若有人参。入一两。若无。纳茯苓一两半。亦佳。盖人参茯苓。
皆治心烦闷。及心虚惊悸。安定精神。