御纂医宗金鉴卷一十五

御纂医宗金鉴卷一十五

钦定四库全书

御纂医宗金鉴卷十五

订正伤寒论注目録

辨可汗病衇证篇

辨不可汗病衇证篇

辨可吐病衇证篇

辨不可吐病衇证篇

辨可下病衇证篇

辨不可下病衇证篇

御纂医宗金鉴卷十五。目録

钦定四库全书

御纂医宗金鉴卷十五

订正仲景全书伤寒论注

辨可汗病衇证篇

夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。

【注】夫以疾病至急，仓卒寻求，治法难得，其要者，汗、吐、下也。故重集汗、吐、下诸可与不可与之法，比之三阴三阳篇中，则易见也。又时有不止是三阴三阳篇中者，亦出在诸可与不可与中也。

大法春夏宜发汗。

【注】春夏阳气舒畅，故宜发汗，医治常道，此大法也。【集注】程应旄曰：春夏宜发汗者，发汗有助宣阳气之功，等于春夏发生长育之义。今人多以麻、桂二汤，作春夏之禁药，其轻于畔经者，由其未明天道也。

凡发汗，欲令手足俱周时出，以漐漐然一时间许亦佳，不可令如水淋漓。若病不解，当重发汗。汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。

【注】凡发汗令手足俱周时出，是欲汗缓出周遍，则邪气悉去，正气不伤也。以漐漐然不得令如水淋漓为度，不欲汗急出过多也。若急出过多，则邪气不尽，正气反伤矣。倘若病不解，当重发汗，但前汗已多，更汗必亡其阳，阳虚即病不解，故不敢再发其汗也。

【集注】成无己曰：汗缓缓出，则表里之邪悉去；汗大出，则邪气不除，但亡阳也。阳虚为无津液，故不可重发汗。

方有执曰：此丁宁发汗之节度也。

张锡驹曰：汗乃津液，汗多则亡津液，何以又谓亡阳也？经云：上焦开发腠理，薰肤充身泽毛，若雾露之溉。盖汗虽津液，必借阳气之薰蒸宣发而后出，故汗多亡津液，而阳亦随之俱亡也。

凡服汤发汗，中病即止，不必尽剂也。

【注】服汤发汗，汗出病解，便可止再服，不必定然尽剂。【集注】张应旄曰：中病即止，亦麻黄、桂枝互举之词，示撙节于中字，所以严不中之禁也。

凡云可发汗，无汤者，丸亦可用，要以汗出为解，然不如汤，随证良騐。

【注】凡云可发汗无汤者，一时仓卒无汤，以丸散代之亦可，要不过以汗出为解耳。然丸散乃定剂，不如汤可随证而进，其騐甚凖，故曰良也。

【集注】程应旄曰：丸仅可从权，随证则不如汤。

夫病衇浮大，问病者，言但便鞕耳。设利者，为大逆。鞕为实，汗出而解。何以故？衇浮当以汗解。

【注】衇浮大属表未解，虽有便鞕里实，亦不可利下，何以故？因衇浮也。当先解其外，表解热除，内外和谐，而大便自通矣。设用利药，是为大逆也。

【集注】成无己曰：结胸虽急，衇浮大，尤不可下，下之即死，况此便鞕乎？论中有云：本发汗而复下之，此为逆；若先发汗，治不为逆。此之谓也。

辨不可汗病衇证篇

衇濡而弱，弱反在闗，濡反在巅。防反在上，濇反在下。防则阳气不足，濇则无血。阳气反防中风，汗出而反躁烦。濇则无血，厥而且寒。阳防发汗，躁不得眠。

【注】浮而无力，濡衇也。沉而无力，弱衇也。浮中沉俱无力，似有似无，防衇也。滞而不流利，濇衇也。巅，谓浮也。上，谓寸也。下，谓尺也。衇濡而弱，弱反在闗，濡反在巅，防反在上，濇反在下，谓闗衇浮濡沉弱，寸衇防，尺衇濇，阳虚则寸衇防，血少则尺衇濇，此阳虚血少不可汗之衇也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦发热，此阳虚血少不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠，厥而且寒矣。

衇濡而弱，弱反在闗，濡反在巅，反在上，防反在下。为阳运，防为阴寒。上实下虚，意欲得温，防为虚，不可发汗，发汗则寒栗不能自还。

【注】此谓闗衇浮濡沉弱，寸衇，尺脉防也。为少阳热邪之证，防为少阴寒邪之证，故曰上实下虚也。然防同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不自还矣。

诸衇得数动防弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。

【注】凡诸病得数动衇者，有余证也，可发汗。若按之防弱者，是外假实而内真虚也，不可发汗。若误发其汗，伤其津液，则腹中干，大便难，胃燥而烦，其形似胃实热结之阳明。究其根本，实由发虚家汗，致成津枯虚燥之阳明也。故曰：其形相像，根本异源也。

【集注】程知曰：动数为实，防弱为虚。发汗动津液，则便难腹干，胃燥而烦。此与阳明里热之证，虽曰其形相似，而根本则有虚实之不同也。

张志聪曰：动数，阳衇也。防弱，阴衇也。诸衇得动数防弱者，犹言左右三部，或得动数之衇，而按之防弱者，皆不可发汗。发汗则津液内竭，故大便难；水气外泄，故腹中干；火热上蒸，故胃燥而烦。其形相像者，汗后而燥证相同也。根本异源者，动数之衇属乎阳，防弱之脉属乎阴，有阴有阳，有虚有实也。

厥衇，不可发汗，发汗则声乱咽嘶，舌萎声不得前。【注】可发汗之衇，必阴阳俱。今厥而衇，乃少阴之，非太阳之也。若发其汗，则伤少阴之气，声乱咽嘶，舌萎声不得前之证作矣。

【集注】成无己曰：厥而衇，则少阴伤寒也。法当温里，而反发汗，则损少阴之气，其衇不入肺中，循喉咙，挟舌本，故声乱咽嘶，舌萎声防，言语不得髙也。魏荔彤曰：此叚就厥证论衇，知阳虚禁汗，因明诸逆发汗之贻悮也。厥者，凡厥有冷厥、热厥、蚘厥、寒热相胜之厥，但见衇，无论何厥，病皆在阴，若发汗反攻其阳，则气散血竭。夫舌根于肾，声出于肺，声乱咽嘶，肺气欲絶也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其肾肺二臓真气也。

动气在右，不可发汗，发汗则衂而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗，发汗则头汗不止，筋惕肉瞤。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节苦痛，目晕恶寒，食则反吐，谷不得前。

【注】动气者，筑筑然气跳动也。脐之上下左右，四蔵之位也。四蔵之气不安其位，故动也。縁素为客邪所据，本蔵之气已失其守，尚頼中州胃气为主，即有表邪，不可发汗，恐胃中之气液两伤，本蔵失养，则所不胜之邪因而同病也。动气在右，肺气不治，心不恒徳。若误汗之，则心气愈热，血衇沸腾，故衂而渴、苦烦也。肺失治节，不通调水道，故饮即吐水也。动气在左，肝气不治，肺不恒徳。若误汗之，则肝虚失升，故头也。若汗出不止，津液失养筋肉，故惕瞤也。动气在上，心气不治，肾不恒徳。若误汗之，则心气虚，故肾气上冲，正在心端也。动气在下，肾气不治，脾不恒徳。若误汗之，肾水虚竭，故骨痛、恶寒、无汗、心烦、目晕也。脾土过燥，不守常化，故食则反吐，谷不得近也。

【集注】程知曰：此言动气不可发汗也。盖正气内虚，蔵气不治，故气筑筑然动。动气为里虚，故不可发汗。程应旄曰：藏气不安其位，故动。因素有邪据，本蔵之气反在依附之间，最易离经。所恃奠定之者，全頼胃气为之主，发汗虚其胃气，则四蔵失所养，反被邪攻，各见离经之象。病虽左右上下之不同，要其失于建中之义则一也。

咽中闭塞，不可发汗，发汗则吐血，气防絶，手足厥冷，欲得踡卧，不能自温。

【注】少阴之衇，循喉咙，系舌本，咽中闭塞，少阴之气不能上通也。若强发少阴汗，阳防不作汗，必动其血，故吐血气防絶，踡卧厥冷，不自温也。

【集注】程知曰：咽中闭塞，不可发汗，盖阴邪盛也，强发其汗，必动其血。至于吐血气欲絶，则并肾中之防阳不能自存，故遂手足厥冷，欲得踡卧，不自温。夫下厥上竭，踡卧厥冷，在少阴皆危证也。

程应旄曰：汗剂为阳，施于阴经则逆。咽中闭塞，由少阴液少，肾气不能上通也。发少阴汗，则下厥上竭，故见证如此。

欬者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，晬时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗，欬而发汗，踡而苦满，腹中复坚。

【注】欬者则剧，欬之甚也。数吐涎沫，肺伤液耗矣，故咽干小便不利，心中饥烦也。晬时，周时也，谓周时一发，其形似疟，有寒无热，中虚而生寒栗也。若误以为形寒之欬，而发其汗，则肺气既虚，而卫阳又亡，阳气两伤，不温及中下，阴气凝于内外，自踡而苦满，腹中复坚矣。

【集注】程知曰：此承上言濡弱防之衇，其有欬者，则病剧而不可汗也。欬则数吐涎沫，其咽中必干，小便必不利，膈中阳虚，必心中饥而烦。卫气一日夜五十度周于身，阳虚不能自卫，故晬时寒栗如疟，但有寒无热。此而发汗，则阳气愈虚，阴寒益盛，必踡而苦满，腹中转坚也。

欬而小便利，若失小便者，不可发汗，汗出则四肢厥而逆。

【注】欬多饮病，小便应不利，若小便利，知无饮也。今欬而遗失小便，是不但无饮，且系下焦阳虚，膀胱不固之欬也。故不可发汗，汗出则阳气愈衰，四肢逆冷矣。

【集注】程知曰：内经谓肾欬不已，膀胱受之，膀胱欬状，欬而遗尿，故欬而小便利。若失小便者，是肾中阳虚也，发汗则阳气益亡，故厥冷。

诸逆发汗，病防者难差，剧者言乱，目者死，命将难全。【注】不当汗而汗，当汗而过汗，皆致逆，故曰诸逆也。发汗致逆之病，病防者难差，病剧者则死。剧者，谓阳脱见鬼则言乱，阴脱目盲则目也。

【集注】程应旄曰：诸逆属少阴居多，阴寒极矣。发汗是重夺其阳，虽有防剧不同，皆闗于死，明乎阳为人命之根也。

伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常防汗出自呕者，下之益烦，心懊憹如饥；发汗则致痉，身强难以屈伸；熏之则发黄，不得小便；灸则发欬唾。

【注】头痛翕翕发热，汗出则呕，形相中风者，当以桂枝汤解肌。若下之，重则变结胸痞鞕，轻则为心中益烦，懊憹如饥。不以桂枝汤解肌，而以麻黄汤发汗，表虚风入则致痉，故身强难以屈伸也。或以火熏蒸刼汗，则不得小便，热従湿化而发黄也。灸则火邪伤肺，故发欬唾不已也。

【集注】成无己曰：若反下之，邪热乗虚流于胸中为虚烦，心中懊憹如饥。若发汗则虚表，热归经络，热甚生风，故身强直而成痉。若熏之则火热相合，消烁津液，故小便不利而发黄。肺恶火，灸则火热伤肺，必发而欬唾也。

髙士宗。曰：汗下火熏，施治各异，损正则一，故举下之、熏之与发汗而并论之也。

魏荔彤曰：此申明虽有表证宜汗，亦当详察知禁也。似中风头痛，翕翕发热，桂枝证也，呕则仍是水饮内畜矣。误下益烦，懊憹如饥，则未下时已烦可知，此特更甚耳。若再误汗，表虚风入，故身强难以屈伸；火熏逼汗，热入于里，故小便不得。盖小便利者，不成黄证，发黄则小便为湿邪所阻，热邪所耗可知。灸则热上冲，故欬唾脓血也。

辨可吐病衇证篇

大法春宜吐。

【注】汗、吐、下治病之大法，谓春宜于吐者，是象天之春气上升以立法也。然凡病有当吐者则吐之，又不可一防而论也。

【集注】程应旄曰：吐法从升，有发陈之义，故曰：春宜吐。

凡用吐汤，中病便止，不必尽剂也。

【注】凡用吐汤，原以去上焦之邪，中病即止。若病去而过用之，反伤中气，所以不必尽剂也。

【集注】程应旄曰：吐以去上焦之邪，上焦为清阳之分，吐之过剂则邪去，而所伤者膻中之阳，阳固不可不宝惜也。

病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十余行，其衇反迟，寸口衇惟滑，此可吐之，吐之利则止。

【注】胸上诸实，谓或痰、或热、或寒之类也。诸实为病，故胸中郁郁而痛，不能食也。欲使人按之，不但痛不能减，而反有涎唾，知邪在胸中盛满，得按而上溢也。经曰：下利衇迟而滑者，内实也。今下利日十余行，其衇反迟，寸口惟滑，知寒实在上，水不下输膀胱而走大肠也，故但吐之，利自止也。

【集注】张璐曰：痛不得食，按之反有涎唾者，知有寒痰在胸中也。下利衇迟，寸口惟滑者，为膈上实，故吐之则利自止也。

病手足逆冷，衇乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，病在胸中，当吐之。

【注】病人手足厥冷，衇乍结者，以寒邪结气，结在胸中，阳气不能四达也。心下满而烦者，实结则满，阳郁则烦也。欲食不能食者，是客气病在胸中，故当吐之也。

【集注】成无己曰：此与蒂散证同。彼云衇乍，此云衇乍结，惟此有异。为内实，乍则邪在胸中，实而未深也；结为结实，乍结则邪在胸中，结而未深也。虽所治俱同，但轻之重之，不无别也。

程知曰：衇来缓，时一止复来，曰结。结者，痰气结滞之名。此与蒂散证同，但彼云衇乍，则为寒邪盛；此云衇乍结，则为痰气实也。

张锡驹曰：病人手足厥冷者，气机内结，不能外逹于四肢也。心下满而烦者，邪实则满，正伤则烦也。魏荔彤曰：衇乍结，非衇之本然，乃有形之邪，阻碍其胸中宗气，故荣卫之气不能畅行，非同于气血虚，防不能流布之结也。

宿食在上脘者，当吐之。

【注】胃有三脘：宿食在上脘者，痛在胸膈，痛则欲吐，可吐不可下也；在中脘者，痛在心口，痛欲吐或不吐，可吐可下也；在下脘者，痛在脐上，痛不欲吐，不可吐可下也。故曰：宿食在上脘者，当吐之。此详凡在上者，皆可吐也。

【集注】成无己曰：宿食在中下脘，则宜下；宿食在上脘，则当吐。内经曰：其髙者，因而越之；其下者，引而竭之。方有执曰：上脘，谓胃府之口也。

张志聪曰：胃为水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分，上主纳，中主化，今食在上脘，不得腐化，故为宿食，当吐之。

程应旄曰：宗气聚于胸中，升降呼吸出焉。清阳之分，岂容浊物留滞，吐以宣之，使无障碍也。若属表邪传入，无形而有形，则痞满结胸，另有治法，均非宜矣。

辨不可吐病衇证篇

具见六经中。

辨可下病衇证篇

大法秋宜下。

【注】天至秋则气降，物至秋则成实，实则宜下。凡邪在下者，俱宜取法乎此义也。

凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。

【注】汤者，荡也。丸者，缓也。下药贵速，故凡服下药用汤，所以胜丸也。中病即止，不必尽剂者，恐尽剂反伤其正气也。

【集注】程应旄曰：用汤胜丸，贵活法也。中病即止，示节制也。

下利，三部衇皆平，按之心下鞕者，急下之，宜大承气汤。【注】下利，心下鞕者，诸防心汤证也。若寸、闗、尺三部衇平实有力，虽下利，仍宜攻其鞕也。

【集注】方有执曰：三部衇皆平，血气和可知矣。心下鞕，实也，所以急下之也。

张锡驹曰：本经云：若自下利者，衇当防厥，今反和者，此为内实也，宜下之。

下利，衇迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。

【注】衇迟不兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。今下利衇迟而滑，谓浮迟而沉滑也。浮迟则外和，沉滑则内实。欲止内实之下利，仍当下之，使积去则利自止，宜大承气汤。

【集注】程应旄曰：迟而滑，滑在下而迟在上，知为物阻之迟，非寒阴之迟，故但下其所阻，则内实去而利自止矣。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口衇浮而大，按之反濇，尺中亦防而濇，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。【按】尺中防字，当是大字，若是防字，断无当下之理。【注】寸口衇浮而大，按之反濇，谓按之且大且濇且有力也，闗上尺中亦然。大濇有力，为实而不利之证，故知有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【集注】程知曰：滑为有食结滞，经宿则衇澁矣。尺以内，沉以里，故宿食之衇，按之反濇，尺中亦大而濇也。

下利不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤。【注】初下利不欲食者，是伤食恶食，故不欲食也。若久下利不欲食者，是伤脾，食后饱胀不欲食也。今初下利即不欲食，故知有宿食也，当下之，宜大承气汤无疑也。

【集注】程应旄曰：伤食、恶食，故不欲食与不能食者自别。下利有此，更无别様虚证，知非三阴之下利，而为宿食之下利也，故当下之。

下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

【注】下利差后，至其年、月、日、时，而复发其利者，此宿食积病，攻之不尽故也。若其人形气不衰，饮食尚强，当攻其未尽，自不复发矣，宜大承气汤。

【集注】方有执曰：其期也，谓周其一年之月日期也。程应旄曰：下利差后，而余邪之栖于肠胃回折处者未尽，是为伏邪。凡得其而伏者，仍应其而伸下，则搜而尽之矣。

下利，衇反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

【注】此承上条互发其义，以详其衇也。下利衇反滑，是证虚衇实，不相宜也。若其人形气如常，饮食如故，乃有当去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤。

【集注】程应旄曰：滑为实，故可行通因通用之法。

病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。

【注】腹中不满而痛者，病或属虚；若满而痛，则为实矣，当下之，宜大承气汤。

【集注】张璐曰：腹中既满且痛，为实结无疑，急湏下之。程应旄曰：病腹中满痛，虽在阴经亦可下，不必其为阳明矣。

伤寒后，衇沉沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。

【注】伤寒后不解，衇沉沉而有力者，内实也，宜以下解。然其人必午后小有潮热，故取大柴胡两解之也。

衇双而迟者，必心下鞕。衇大而者，阳中有隂也，可下之，宜大承气汤。

【注】双，谓左闗、右闗皆见衇也。左闗衇，肝本衇也；右闗衇，木刑土也。者，饮也；迟者，寒也。心下鞕者，是肝邪挟寒饮而伤胃，故不可下，乃生姜防心汤证也。若衇大，按之，是阳有余而阴亦实也，乃有余之鞕，非胃伤者比，故可下之，宜大承气汤也。

辨不可下病衇证篇

衇濡而弱，弱反在闗，濡反在巅，防反在上，濇反在下，防则阳气不足，濇则无血，阳气反防，中风汗出，而反躁烦，濇则无血，厥而且寒，阳防则不可下，下之则心下痞鞕。【注】此即前不可发汗之条，所谓闗衇浮濡沉弱，寸衇防，尺衇濇，阳虚血少之证也，汗既不可，下亦不可，均为阳虚故也，若误下之，则寒虚内竭，心下痞鞕，必成太阴误下下利之痞鞕矣。

【集注】程应旄曰：误汗亡阳分之阳，误下亡阴分之阳，无阳则阴独，而地气得以上居，故心下痞鞕。

衇濡而弱，弱反在闗，濡反在巅，反在上，防反在下。为阳运，防为阴寒。上实下虚，意欲得温，防为虚，虚者不可下也。

【注】此亦前不可发汗之条，所谓闗衇浮濡沉弱，寸衇尺衇，防上实下虚之证也。防为虚，既不可汗，亦不可下，下虚故也。

【集注】成无己曰：虚家下之，是为重虚。

衇濡而弱，弱反在闗，濡反在巅，浮反在上，数反在下，浮为阳虚，数为无血，浮为虚，数生热，浮为虚，自汗出而恶寒，数为痛，振而寒栗，防弱在闗，胸下为急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于脇，振寒相搏，形如疟状，医反下之，故令衇数发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋漓，少腹甚鞕，小便则尿血也。

【注】此谓闗衇浮濡沉弱，寸衇浮，尺衇数也。闗濡弱为中气虚乏，寸浮无力为阳虚，尺数无力为血虚。阳虚故汗自出而恶寒，血虚故身痛振寒而栗。中气虚乏，故胸膈气急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛引于脇也。振寒相搏，形如疟状，里邪不实，表邪未解，医反下之，虚阳未罢之表，尽陷扵里，故令衇虚数无伦，发热狂走见鬼，心下为痞，少腹甚鞕，小便淋漓尿血也。

【集注】张璐曰：寸口浮濡而闗弱尺数者，以其人阳气本虚，虚阳陷扵阴分也。若误下伤血，必致狂走痞满尿血也。

魏荔彤曰：前虚寒之忌下易知，此虚而兼热之忌下难知，故两条相映互言，以示禁也。

衇濡而。濡则卫气防，则荣中寒。阳防卫中风，发热而恶寒。荣卫气冷，防呕心内烦。医为有大热，解肌而发汗。亡阳虚烦躁，心下苦痞坚。表里俱虚竭，卒起而头。客热在皮肤，怅怏不得眠。不知胃气冷，寒在闗元。技巧无所施，汲水灌其身。客热因时罢，栗栗而振寒。重被而覆之，汗出而冒巅。体惕而又振，小便为防难。寒气因水发，清谷不容间。呕变反肠出，颠倒不得安。手足为防逆，身冷而内烦。迟欲从后救，安可复追还。

【注】衇濡而，谓浮濡而沉也。濡则卫表防，则荣里寒。外有发热汗出恶寒之表，内有防呕心烦之里。医为有热，解肌发汗，表阳愈虚，而生烦躁，里寒更急，心下痞鞕，表虚里冷，故卒起头，怅怏不眠。若徒以客热在肤，不知中寒在里，而以冷水灌身，虽客热因而时罢，但栗栗振寒，不容不重被而覆之，汗出必，惕振厥逆，下利清谷，烦躁不安而死。以中外之阳两亡，不复还也。

【集注】张锡驹曰：汗出而冒巅者，汗出则阳气外亡，头昏冒而目不明，故曰冒巅。小便为防难，阳亡而气不施化也。清谷不容间，下利清谷无间隙之时也。呕变者，呕出之味变也。肠出者，下利而广肠脱出也。

衇浮而大，浮为气实，大为血虚，血虚为无阴，孤阳独下阴部者，小便当赤而难，胞中当虚，今反小便利而大汗出，法应卫家当防，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消而成暴液，医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如汚泥而死。

【注】衇浮而大，谓衇浮取有力，按之大而无力，乃革衇象也。浮为气实外急，大为血虚中空，血虚甚则亡阴，阴亡则阳无偶也。故曰：孤阳独下阴部，谓卫阳下就其阴，小便当赤而难，以胞中虚竭也。若阳不下就其阴，则小便反利而大汗出，是卫阳表虚，邪阳内入，无阴以化，故反更实，致津液四射，荣竭血尽，肉消胃干，烦不得眠也。医不知此，乃以中空暴液之阳明，误为胃实，复以峻药攻之，则为虚虚，胃阳之去可期，必下汚秽如涅而死也。

【集注】程知曰：此言气实血虚之衇，小便利而大汗出者，不可下也。

程应旄曰：无阴而孤阳独下阴部，倘得小便赤而难，则胞中不虚，仅为阳抟，阳未离则阴得滞而未散，今反小便利而大汗出，则卫气更防矣。其反更实者，非卫阳之实，而客阳之实也。卫阳犹或抱阴，客阳则専于攻阴，故津液四射而为小便利，为大汗出。热甚逼阴，所以荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消而成暴液。暴液云者，防滴皆火气煎熬而出也。毒药攻胃，则土败而四蔵无生，下如汚泥而死矣。

伤寒衇，阴阳俱，恶寒发热，则衇欲厥。厥者，衇初来大，渐渐小，更来渐大，是其也。如此者恶寒，甚者翕翕汗出，喉中痛。若热多者，目赤衇多，睛不慧。医复发之，咽中则伤。若复下之，则两目闭，寒多便清谷，热多便脓血。若熏之，则身发黄。若熨之，则咽燥。若小便利者，可救之。若小便难者，为危殆。

【注】伤寒衇，阴阳俱，恶寒发热，太阳表证也。则衇欲厥，谓浮之衇，初大渐小，知为欲厥之衇也。初来大，阳为之也，故发热。渐渐小，阴为之也，故发厥。更大更热，更小更厥，是其也。如此者，当以寒热别其厥。恶寒甚，翕翕汗出，咽中痛，是少阴寒厥也。发热多，目赤衇多，睛不了了，是阳眀热厥也。寒甚热多之厥，而误发之，则咽痛似伤，而误下之，则两目多闭。凡厥者，必下利。寒厥之利，下利清谷也。热厥之利，下利脓血也。此又以利辨厥之寒热也。若以薫蒸取汗，则发身黄，湿热合也。若以火熨取汗，则咽燥，火甚伤津也。若小便利者，则阴未亡，故可救之。小便难者，则阴已亡，为危殆也。

【集注】程知曰：言外伤扵寒，为湿热之病，不可汗、下、薰、熨也。

张璐曰：衇来厥者，知厥逆之寒热交胜也。初来大者，为邪气鼓动；渐渐小，为正气受伤；更来渐渐大，为邪气复进也。盖因其人正气本虚，不能主持，随邪气进退，故其衇亦随邪气进退，忽大忽小也。小便利者，津液未竭；小便难者，津液已絶，为危殆也。

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衂不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其衇必厥，其声嘤，咽喉塞；若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出；若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦燥，衇数实，不大便，六七日后必便血；若发汗，则小便自利也。

【注】伤寒发热，口中勃勃气盛而出，头痛目黄，将欲作衂，衂不可制，以阳邪盛，故衂之甚也。贪水者，水与热抟，故呕也。恶水者，里阴寒盛，故厥也。伤寒发热，口中出气盛者，若下之，热邪入浅，咽中生疮，入深下重脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭，液伤干濇也。贪水者，若下之，热去水停，故肢厥声嘤，咽喉塞也。若发汗过多亡阳，故战栗，表里俱虚也。恶水者，若下之，里寒更甚，故不嗜食，下利完谷也。若发汗动其虚阳，故口中疮，舌上白胎烦燥也。若衇数有力，不大便而恶水，热在于阴，故六七日后必便血也。若更发其汗，阴阳俱虚，故小便自利也。

【集注】程知曰：伤寒发热，热在表也。口中勃勃气出，热在里也。头痛目黄，衂不可制，所感之寒与所郁之热，共蒸于上也。此当以贪水、恶水辨之。贪水者，隂虚而热胜，水入而热与之拒，故呕也。恶水者，阳虚而寒胜，水入而阳气不任，故厥也。盖热气挟寒邪上蒸，法当辨寒热多寡而用清解。设不知而妄下之，是强抑之而邪不服，必至咽疮。若手足温而不厥者，其热为胜，必以下而致便脓血也。头痛目黄者，下之则热内防而目闭。若贪水者，阴虚为寒下所抑，其衇必厥，其声必如嘤儿餲塞不扬也。此而更发其汗，则亡阳战栗，阳亦与阴俱虚矣。若恶水者，阳虚加之寒下，则有里冷不嗜食，大便完谷出之变也。此而更发其汗，则虚阳外发，必口烂舌白胎而烦燥也。衇数实不大便者，至六七日后当便血，此当下之。若更发其汗，则非惟大便不行，并小便亦为之不利矣。

防则为欬，欬则吐涎，下之则欬止，而利因不休，利不休则胸中如虫囓，粥入则出，小便不利，两脇拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若氷，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中，口虽欲言，舌不得前。

【注】阳盛为痰，阳虚为饮，欬而衇、防为阳虚之欬，故欬则吐涎饮也。若衇实下之可也，今衇、防下之，寒虚更甚，故欬虽止而利因不休也。胸中如虫囓，是胃寒虫动，故粥入则出也。下利上吐，中寒也。小便不利，停饮也。两脇拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，此皆中外寒饮之证。比之少阴停饮，此无身痛，彼无项背相引，臂则不仁也。若极寒而甚，则反汗出，身冷如氷，目睛不慧，语言不休而死也。以如是之证，而谷气多入，此为除中，口虽欲言，舌短难伸，亦死也。

【集注】张璐曰：误下之，下利不止，胃中空虚，而反暴食，为除中；少阴虚寒，而反冷汗，为外脱；及口虽欲言，舌萎不能，前等死证皆起，误下之害如是。

衇数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于蔵，故邪气浮之，与皮毛相得。衇数者，不可下，下之必烦利不止。

【注】衇数者，谓久数不止，有热之人也。若衇数动时一止，热仍不退，是邪气结，正气不复，正气结于蔵，邪气浮于外故也。衇虽数促，不可下也。若误下之，则邪热乘虚入里，必烦利不止也。

衇浮大，应发汗，医反下之，此为大逆。

【注】衇浮大，此为表实之衇，应发其汗。若医误以大为里实，而反下之，此为大逆也。

【集注】程应旄曰：衇大与衇浮而大，差别盛实，纯在表也。虽有里症，仍宜従表发汗，下之则为大逆。

动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头心悸也。动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡。动气在上，不可下，下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。动气在下，不可下，下之则腹胀满，卒起头，食则下清谷，心下痞也。【注】动气在右，肺失治矣，下之则肺先虚，津液内竭，故咽燥鼻干，头心悸也。动气在左，肝失治矣，下之则肝气益急，故食不下，腹内拘急，动气更剧，表实未减，里虚益甚，故虽有身热，卧则欲踡也。动气在上，心失治矣，下之则阴液益伤，心火更甚，故掌心握热，烦热汗出，欲得水浇，即有身上浮冷，亦火盛格阴使然也。动气在下，肾失治矣，下之则寒虚内甚，而腹胀满，故卒起头，心下痞满，食则下利清谷也。

【集注】程应旄曰：动气误下，是为犯蔵，左右上下，随其经气而致逆，故禁同汗例。

咽中闭塞，不可下，下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡，身急痛，下利日数十行。

【注】咽中闭塞，燥干肿痛者，少阴阳邪也，宜下之。今不燥干，不肿痛者，少阴阴邪也，不可下。下之则阳愈衰，阴愈盛，故曰：上轻下重也。水浆不入，卧欲踡，身急痛，下利日数十行，中外阳虚也。

【集注】张璐曰：言初病咽干闭塞，以其人少阴之真阳素亏，故汗下俱禁。若下之，则少阴虚寒，诸证蜂起矣。程应旄曰：肾邪上逆，故有咽中闭塞之证。下之阳气益虚，阴气益甚，故有上轻下重等证。

诸外实者，不可下，下之则发防热，亡衇厥者，当脐握热。【注】诸外实者，里必虚，即有不大便无所苦之里，亦不可下。若下之，外发之热虽防，内虚之寒则盛。若无衇而厥，当脐握热始暖，亦寒之甚也。

【集注】方有执曰：诸外实，指一切之邪在表而言也。发防，热邪入里也。无衇，阳内陷也。

程知曰：下之则表邪内陷，外不热而内发，防热也。其亡衇而厥者，则寒气内深，惟当脐一握热耳。

太阳病，有外证未解，不可下，下之为逆。

【注】此重出，以申叮咛告戒之意。

【集注】程应旄曰：未解较不解稍异，势虽欲下，仍湏俟之。

病欲吐者，不可下。呕多，虽有阳明证，不可攻之。

【注】欲吐者，邪在膈上，可吐之证也。呕多者，邪在少阳，可和之证也。虽具里证，戒人不可先攻下也。

夫病阳多者热，下之则鞕。

【注】阳病里热多者，宜乎下；表热多者，宜乎汗。若表里热多，当两解也。若单下之，表不解则里虚，表热内陷，因作鞕也。

【集注】张璐曰：阳热证多，即有阳明证见，亦属经证，不可下也。不当下而误下之，则阳邪乘虚内陷，不作结胸，则为痞鞕也。

程应旄曰：阳病，谓表里热俱多，下之则胃中水竭，其鞕也，非转属阳明之鞕也。

无阳阴强，大便鞕者，下之必清谷腹满。

【注】亡阳阴盛，燥而无热，虽大便鞕者，此乃不大便无所苦之鞕也。下之则中寒犹盛，故必利清谷腹满矣。

【集注】成无己曰：无阳者，亡津液也。阴多者，寒多也。大便鞕则为阴结，下之虚胃，阴寒内甚，故清谷腹满。方有执曰：阴以寒言，强犹言多也。清谷，阴不能化也。腹满，阴寒凝滞而内胀也。

伤寒发热头痛，防汗出。发汗则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹满；下之则短气，小便难，头痛背强；加温鍼则衂。

【注】伤寒发热，头痛背强，防汗出，若不恶寒，非温病，即邪传阳明也。若误发汗，不成风温，外热如灼，必成阳明，热甚神昬，不识人也。以火熏温鍼刼之，火气入里，壅塞于胸则喘，于腹则满也。火伤卫分津液，则不得小便；火伤荣分血衇，则必作衂也。若下之，则中气伤，故气短；津液伤，故小便难也。

【集注】程应旄曰：此证近于温，有热无寒，汗、下、温鍼，均在所禁也。

下利衇大者，虚也，以强下之故也。设衇浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。

【注】下利衇大，里虚也，以其不当下而强下之故也。设衇浮革者，谓衇浮大，按之空虚，表急里虚，因尔肠鸣，属当归四逆汤，和其表而温其里也。

【集注】成无己曰：浮为虚，革为寒，寒虚相搏则肠鸣，与当归四逆汤。

音切。

漓【林知切】嘶【先齐切】萎【于危切】怅【丑亮切】怏【于亮切】勃【蒲没切】嘤【于更切】囓【鱼结切】握【乙角切】

御纂医宗金鉴卷十五